【基本信息】男、58岁、工人
【发病原因】不慎从高处跌倒
【临床诊断】腰1、腰2椎体压缩性骨折
【治疗方案】全麻下行L1.2椎体压缩性骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行L1.2椎体压缩性骨折切开复位内固定术
男性,58岁,工人
外伤致腰背部疼痛5小时
患者5小时前不慎从高处跌倒,当即感腰背部疼痛,活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。来我院急诊,查腰椎三维CT检查提示:L1.L2椎体压缩性骨折。为求进一步诊治、,拟“腰椎骨折”收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,既往有“阑尾炎”手术史,否认其他手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.4℃,P: 70次/分,R: 16次/分,BP: 130/80mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,头颅无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率70次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰段棘突压痛明显,双侧椎旁压痛明显,颈胸椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,四肢肌力以及肌张力正常。
腰椎三维CT检查提示:L1.L2椎体压缩性骨折。
腰1、腰2椎体压缩性骨折
患者为中年男性,有明确的腰部外伤的病史,主诉:外伤致腰背部疼痛5小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰段棘突压痛明显,双侧椎旁压痛明显,颈胸椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常,四肢肌力以及肌张力正常。结合辅助检查:腰椎三维CT检查提示:L1.L2椎体压缩性骨折。故腰1、腰2椎体压缩性骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤的病史,x线未见明显的骨质的破坏,故病理性骨折暂可排除。
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
患者入院后完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),卧床休息,观察下肢的运动感觉的变化情况,予复方甘露醇250ml,qd,消肿治疗,暂时禁食,予平衡液500mlq12h支持治疗,结合腰椎三维CT示 L1.2椎体骨折; 压缩大于三分之一,有手术指征,术前检查均正常,无明显手术禁忌症,于入院后第四天在全麻下行L1.2椎体压缩性骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后予以复方甘露醇250ml,qd消肿治疗,骨肽粉针150mg,qd,促进骨愈合支持治疗,术后复查X片示原“L1.2椎体压缩性骨折”,行内固定术后,现复查示:L1.2椎体膨胀可,内固定在位。治疗2周后患者切口愈合可,病情稳定,予以出院。
腰1、腰2椎体压缩性骨折
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