椎管内麻醉加左髂筋膜阻滞应用于老年髋部骨折手术一例

主诉

男性,77岁,农民
摔伤左髋部疼痛一天余

现病史

患者自述,一天前骑车在路上摔伤左髋部,当即感觉左髋部胀痛并肿胀,活动受限,无肢体麻木，无头痛,无呕吐，无头痛，未进行特殊治疗,后急诊送入院,门诊拍片:左侧股骨上端骨折，精神状态良好，睡眠正常，大小便正常，体征正常, 体重正常，无其他疾病。

既往史

自诉既往身体健康， 无高血压，糖尿病，肝病，肾病病史,否认为境外归国人员，否认流行疾病，否认新冠确诊**,**接触史

查体

T: 36.5℃，P: 87次/分，R: 18次/分，BP: 122/87mmHg。

T:36.5℃，P:87次/分，R:18次/分，BP:122/87mmHg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。 专科情况：左侧面部挫伤痕，左髋部腿肿胀明显，压痛，活动受限,左下肢短缩外旋畸形，可触及骨擦感，左下肢肌力肌张力正常，末梢血运正常，脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，余肢体肌力肌张力均正常，骨盆挤压分离试验阴性。四肢病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：左髋部X片示：左股骨转子间骨折 EKG示非特异性T波异常 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性， 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)，血型鉴定：ABO红细胞定型 B、Rh血型鉴定 阳性(+)、血型单特异性抗体鉴定 阴性(-)，凝血全套：凝血酶原时间 10.90 s、国际标准化比值 0.90、活化部分凝血活酶时间 25.90 s，血脂：甘油三酯 1.81 mmol/L、总胆固醇 3.90 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 1.00 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 8.41 mmol/L，肾功能：尿素 10.41 mmol/L、肌酐 101.2 umol/L、尿酸 299.2 umol/L，肝功能：总胆红素 18.8 umol/L、间接胆红素 14.9 umol/L、谷草转氨酶 26 U/L、谷丙转氨酶 12 U/L、总蛋白 55.3 g/L、白蛋白 33.3 g/L，电解质：钾 4.54 mmol/L、钠 139.8 mmol/L、氯 108.5 mmol/L、镁 0.73 mmol/L，血常规：白细胞 6.3×10^9/L、红细胞 2.95×10^12/L、血红蛋白 99 g/L、血小板 83×10^9/L，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 106.00 pg/ml。糖化血红蛋白测定 5.7 %。空腹血糖7.4mmol/L，尿常规：尿胆原 Neg、胆红素 Neg、酮体 Neg、潜血 Neg、葡萄糖 Neg。

初步诊断

左股骨转子间骨折  贫血  低蛋白血症

诊断依据

1.老年男性有明确外伤史，既往自诉体健  

2.查体：疼痛、肿胀，反常活动，

3.辅助检查：左髋部X片示：左股骨转子间骨折

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查； 

2.持续左髋骨牵引；

3.活血消肿治疗；

4.择期手术。 患者贫血，低蛋白血症，术前需要纠正，给予分次输注去白细胞浓缩红细胞共4.5U，输注入血白蛋白30g，有效。入室在椎管内麻醉下行手术。 麻醉简要经过：患者入室常规监测开放静脉后，摆放侧卧位困难患者呼痛，先超声引导下行左髂筋膜阻滞（0.4%罗哌卡因25ml），疼痛减轻，顺利安置侧卧位，于L3-4穿刺，成功后腰麻（0.5%左布2ml），向头置入硬膜外导管备用。术中平顺，自体血回收，麻醉效果优，术后抗凝，给予PCIA回病房交班，术后随访患者未见麻醉后相关并发症。 手术经过：1.麻醉满意后患者取仰卧位，左侧臀部下垫一软枕，使臀部肌肉下坠，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。2.沿左股骨干自左股骨大转子下10.0㎝向近端作切口，切口位于大转子至股骨外髁连线上，切口过大转子后弧形向髂前上脊延伸约2.0㎝，依次切开皮肤皮下组织筋膜层，显露阔筋膜张肌及股外侧肌，沿切口方向切开阔筋膜张肌及股外侧肌，切开部分股外侧肌止点，显露髋关节囊，切开关节囊即可显露骨折断端见左侧股骨转子下粉碎性骨折，骨折移位，肌肉挫伤，局部大量血凝块，清除关节腔积血后，复位骨折，克氏针固定，透视见骨折复位理想后植入左股骨颈锁钉钢板，依次钉入螺钉固定，透视下见骨折对位尚可，确定骨折对位及螺钉均在骨质内，止血、冲洗术腔，留置术腔引流管一根，逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎切口。3. 术毕，术程顺利，术中出血约400ML,送返病房。 术后预防感染（头孢唑林钠）活血抗凝（低分子肝素钙皮下）支持对症（复方氨基酸、人血白蛋白等）治疗，术后复片骨折对位对线好，伤口愈和良好，出院。

诊断结果

左股骨转子间骨折，贫血，低蛋白血症