肩胛骨粉碎性骨折手术一例分享

主诉

男性,34岁,无
左肩背部肿痛畸形伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，被汽车撞伤后，当即左肩背部肿胀疼痛伴不敢活动，急由120送至我院，拍摄CT示：左肩胛骨粉碎性骨折、移位明显。急诊以左肩胛骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一子，吸烟10支/日，10年。

查体

T: 36.9℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率86次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：左肩背部肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感，左肩关节活动障碍，左尺桡动脉可触及搏动，左手指感觉运动可。

辅助检查

CT示：左肩胛骨粉碎性骨折，移位。

初步诊断

左肩胛骨粉碎性骨折

诊断依据

1.病史：左肩背部肿痛畸形伴不敢活动3小时。 

2.查体：左肩背部肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感，左肩关节活动障碍，左尺桡动脉可触及搏动，左手指感觉运动可。 

3.影像学检查：CT示：左肩胛骨粉碎性骨折，移位

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予左上肢吊带外固定以减轻疼痛症状，局部冷敷，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，拆除外固定，于全身麻醉下行左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术，术后吊带固定3周，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，术后3周拆除肩肘固定带后指导患者肩肘关节功能锻炼。

诊断结果

左肩胛骨粉碎性骨折

肩胛骨骨折十分少见，大约为骨折的1%，其原因有以下几点：

1.周围有丰富的肌肉包绕；

2.贴近胸壁；

3.周围的骨头更容易骨折，从而吸收了能量。大多数的肩胛骨骨折都可保守治疗，以下几个情况除外：

1. 移位的肩峰骨折；2. 移位的关节盂骨折；3. 两处以上肩胛悬吊复合体损伤； 该患影像学检查显示：存在两处肩胛悬吊复合体损伤，导致肩关节不稳，故选择手术治疗，手术采取经典的judet入路7字切口入路。暴露骨折部，保护肩胛上神经及动脉，点氏复位钳复位临时固定肩胛岗及肩胛骨内侧缘骨折部，使用5孔加压钢板固定肩胛岗、L型钢板固定肩胛骨内侧缘骨折，冲洗后逐层缝合，置负压引流管引流。术后吊带悬吊3周，指导患者手指屈伸功能锻炼，拆除吊带后指导肩肘关节屈伸功能锻炼。