脾术后脑出血后遗症患者行左斜疝平片无张力修补术的麻醉一例

主诉

男性,34岁,无
发现左侧腹股沟包块10余年

现病史

患者于10余年前无意中发现左侧腹股沟突出一包块，约鹌鹑蛋大小，多在行走、站立或用力咳嗽时出现，平卧休息后可自行消失。一直未作任何治疗，10余年来，包块逐渐增大，并坠入阴囊，无法还纳，无发热，无腹痛，腹泻，无咳嗽。今来我院就诊，门诊以左侧腹股沟疝收住入院进一步治疗。起病来，精神一般，食欲佳，睡眠好，大小便正常。

既往史

10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术，至今仍有脑出血后遗症，智力减退，具体情况不详，否认糖尿病、高血压、乙肝、肺结核等病史，预防接种史不详，否认疫区接触史及新冠肺炎病人接触史

查体

T: 36.2℃，P: 96次/分，R: 23次/分，BP: 140/93mmHg。

神清，发育良好，正力体形，查体合作，步行入院。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头部面部无畸形，五官端正，颈软，心肺未闻及明显异常。腹平坦，腹部见陈旧性手术疤痕，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可，无明显亢进或减弱。左侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块，坠入阴囊，包块无法还纳，两侧睾可及。肿块透光试验阴性。脊柱四肢无异常。 专科情况：侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块，坠入阴囊，包块无法还纳，两侧睾可及。肿块透光试验阴性。

辅助检查

入院查新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。血常规、肝肾功能、凝血功能、输血全套、感染三项、肿瘤标志物均未见明显异常，心脏彩超正常，腹股沟彩超示左侧腹股沟区疝可能，阴囊未见明显异常。胸部CT示左肺尖病灶，不排除肺结核。腹部彩超示左侧腹股沟疝。胸部增强CT示左肺上叶尖后段病灶，考虑：1.炎性结节可能；2.不除外早期肿瘤性病变可能

初步诊断

1.左侧腹股沟疝；2.脾术后；3.脑出血后遗症

诊断依据

1.患者男、34岁，发现左侧腹股沟包块10余年。

2.10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术，至今仍有脑出血后遗症，智力减退，具体情况不详；

3.体格检查：生命体征：体温36.2℃，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血 压140/93mmHg，神清，发育良好，正力体形，查体合作，步行入院。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头皮可见陈旧性手术疤痕，部分颅骨缺损，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，颈软，气管居中，心肺未闻及明显异常。腹平坦，腹部见陈旧性手术疤痕，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，未触及明显包块，无移动性浊音，肠鸣音可，无明显亢进或减弱。左侧腹股沟可触及一约5.0cm*6.0cm大小的包块，坠入阴囊，包块无法还纳，两侧睾可及。肿块透光试验阴性。脊柱四肢无异常。

鉴别诊断

1.绞窄性疝:疝内容物进而发生血运障碍,肠管缺血坏死，疝块有红、肿、热、压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染、高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克。 2.睾丸鞘膜积液  肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别。 

3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

诊治经过

诊疗计划： 

1.完善术前相关检查。

2.择期手术。

3.术后行抗炎对症治疗。 术前准备：胸部CT示左肺尖病灶，不排除肺结核，请感染科会诊，排除结核，查血沉，加做增强CT。 麻醉前访视：患者10余年前因外伤致脑出血、脾脏破裂行脾脏切除术，至今仍有脑出血后遗症，智力减退，沟通无障碍，但对答有时不切题，脊柱检查无异常，未诉腰疼及下肢麻木等，麻醉方案为椎管内麻醉，必要时插管全麻。 麻醉简要经过：入室进行有效沟通，交代椎管内麻醉合作要点，开放静脉常规监测后右侧卧位下于L3-4硬膜外穿刺，成功后腰麻，见脑脊液流出后注入0.5%盐酸罗哌卡因15mg，患者诉下肢发热，拔除腰麻针及硬膜外穿刺针，再次消毒穿刺点无菌敷料粘贴。平卧位下手术，过程中泵注右美托咪定5ml/h，术毕接PCIA回病房交班，次日术后随访未诉特殊不适，未见麻醉后相关并发症。 手术简要经过：麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾。沿左侧腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，长约8cm, 逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌键膜，显露腹股沟管内容物。 游离并用吊带提起精索，找到疝囊，检查证实为斜疝，切开疝囊，见网膜组织填充疝囊，网膜与疝囊远端粘连，扩大疝囊切口，游离网膜组织，切除远端部分网膜，近端分段结扎，还纳入腹腔，游离疝囊，见疝囊通往阴囊，在疝囊中部离断疝囊，并在疝囊颈处结扎。将疝修补片经裁剪后放置在腹股沟管内精索深面，可容精索顺利通过，将补片与邻近联合腱、耻骨结节下方、腹股沟韧带等缝合固定。 手术野彻底止血,间断缝合腹外斜肌键膜、皮下组织， 皮肤。术后切口压盐袋，术后给予抗炎（头孢类）及对症支持脏器功能维护、切口换药等治疗，期间患者出现阴囊积液，多处行穿刺抽液处理，患者恢复可，出院。

诊断结果

1.左侧腹股沟疝；2.脾术后；3.脑出血后遗症

1.这是一严重车祸后脑出血后遗症患者再次实施手术的麻醉病例。 

2.脑出血后遗症患者的麻醉选择较困难，全身麻醉及椎管内麻醉均有较大风险，综合该患者全身情况及经济状况，麻醉者实施了椎管内麻醉。患者术前检查肺部CT怀疑结核，查血沉正常，增强CT示左肺上叶尖后段病灶，考虑炎性结节可能或早期肿瘤性病变，患者拒绝赴上级医院进一步检查。患者表示愿意合作完成椎管内麻醉操作。众所周知患者不合作是无法完成这一操作的，也是椎管内麻醉禁忌证之一，该患者智力稍减退，但依从性好，麻醉效果满意。 

3.麻醉者拟行细针腰麻，但患者较胖，间隙不清，遂实施针内针穿刺，为减少损伤，未留置硬膜外导管。麻醉药用0.5%罗哌卡因，毒性小持续时间长，较为适宜，术中静脉泵注小剂量右美托咪定维持镇静，术毕PCIA，患者舒适度高。 总之，麻醉方案要根据患者手术方式部位及全身情况综合权衡制定，安全第一。