耳后入路开放式鼓室病灶清除+鼓室成形术

主诉

左耳中耳炎术后，外耳道反复干痂附着16+年。

现病史

患者于16+年前因中耳炎行手术治疗，术后外耳道长期反复干痂附着，伴听力下降，左耳明显，无耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫，无畏寒、发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰、声音嘶哑，起病后病情反复发作，于外院及我院门诊清理外耳道干痂，清理时常诱发眩晕，休息后可自行缓解，今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“中耳炎术后”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

16+年前行左耳中耳炎手术治疗（具体不详），高血压1+年，长期药物治疗，自诉血压控制可，否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 122/88mmHg。

T:36.4℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:122/88/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm 右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率80次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，右耳外耳道无狭窄，清洁干燥，耳鼓膜完整，内陷，中耳腔未见积液；左耳呈术后改变，外耳道深部大片干痂附着，可见霉菌生长，清理后见外耳道深部扩大，皮肤慢性充血，鼓膜完整，标志不清。乳突区无红肿压痛。 鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。 颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

颞骨CT：双耳中耳炎。 耳内镜：左耳呈术后改变，左耳外耳道见耵聍及霉菌附着，清理后见外耳道扩大，鼓膜完整。

初步诊断

1.左耳慢性中耳炎 2.真菌性外耳道炎 3.高血压2级

诊断依据

1.患者因左耳中耳炎术后，外耳道反复干痂附着16+年入院， 2.查体：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，右耳外耳道无狭窄，清洁干燥，耳鼓膜完整，内陷，中耳腔未见积液；左耳呈术后改变，外耳道深部大片干痂附着，可见霉菌生长，清理后见外耳道深部扩大，皮肤慢性充血，鼓膜完整，标志不清。乳突区无红肿压痛。外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。 3.辅查：颞骨CT：双耳中耳炎。耳内镜：左耳呈术后改变，左耳外耳道见耵聍及霉菌附着，清理后见外耳道扩大，鼓膜完整。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别，中耳癌好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血，耳部CT可见骨质破坏，术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院后完善常规术前准备，颞骨CT、面肌电图、听力测试等相关检查。结合CT检查情况，患者中耳乳突腔仍有炎性肉芽病灶存在，考虑是引起临床症状的主要原因，结合患者意见，故而采用了二次手术治疗。 全麻下行:显微镜下经耳后切口行左耳鼓室探查+听骨链松解+开放式鼓室成形+外耳道成形+耳甲腔成形术 术中所见：左耳中耳乳突腔成术后改变，鼓膜与鼓室粘连，听骨链缺失，两窗反射消失，中耳腔及乳突腔未见新生物生长，面神经垂直段上段裸露，迷路骨壁完整、乙状窦壁完整，天盖部分缺损。 手术过程：1.全麻成功后平卧位患耳向上。2.作耳后切口显示乳突尖、颞线，取颞肌筋膜备用，制作耳后肌骨膜瓣。3.切开外耳道后壁皮肤，皮肤掀起修正，做鼓耳道皮瓣，轮廓化乳突腔，用电钻作扩大外耳道后、上壁，显示中、下鼓室，磨低面神经嵴，探查所见如上述。4.切取外耳道下壁软骨，作耳甲腔成形。5.取一小块外耳道下壁软骨置于卵圆窗上，颞肌筋膜覆盖，复位鼓耳道皮瓣。6.用涂有红霉素眼膏的明胶海绵粒填塞外耳道。7.间断分层缝合耳后切口，加压包扎，术毕。手术中无并发症发生，出血20ml。

诊断结果

1.左耳慢性中耳炎 2.真菌性外耳道炎 3.高血压2级

慢性中耳炎的手术治疗，目前各大市级三甲医院都已经在逐渐开展。手术目前逐渐分为:耳内镜下手术，具有创伤小，恢复快，病人住院时间短等优点。主要适合于中耳病灶相对比较局限的病例。传统的耳后切开手术方式也经常使用，主要适合于中耳病灶叫广泛，耳内镜无法彻底清除病灶的病例。 1.此病人因为既往呈有手术史，中耳腔解剖结构不适很清除，中耳腔的病灶也相对比较广泛，故而采用了耳后切开入路的方式。 2.修复材料的选择：目前我们采用的是带鼓膜的耳屏软骨，并且将软骨削薄一点，更有利于术后听力提高。 此病人的主要目的是清理中耳腔的炎症肉芽病灶，故而不需要行鼓膜修补。 3.术后常规配合滴耳液预防感染。术后双侧避免用力擤鼻，预防感冒、受凉。