【基本信息】女、6岁、无
【发病原因】细菌或病毒感染
【临床诊断】支气管肺炎;右耳急性鼓膜炎;右侧中耳乳突炎;鼻窦炎
【治疗方案】予红霉素静点抗感染,布**、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状,孟鲁司特钠咀嚼片口服+予头孢替唑静点抗感染
【治疗结果】病情好转
【病案重点】支气管炎后期合并中耳乳突炎
咳嗽1个月,发热8小时
患儿于入院前1个月无明显诱因出现咳嗽,为连声咳嗽,干咳,无喘,无声音嘶哑,无犬吠样咳嗽,家长予布**1mg/次,特布他林5mg/次,日2次间断泵吸20天,孟鲁司特钠咀嚼片4mg/次,日1次睡前口服1个月,好转后停雾化易反复;入院前8小时患儿出现发热,体温最高达40.0℃,共2次,予退热药口服后体温能下降,无抽搐,无呕吐及腹泻,无皮疹,家长予氨酚烷胺片1片,罗红霉素1片口服治疗1次,症状未见缓解;今为求进一步治疗,来我院儿科急诊就诊,以“急性支气管炎”收入院;患儿发病以来,进食稍差,睡眠欠安,二便正常,无消瘦、乏力及盗汗等症。
患儿平时身体一般。患儿秋冬季总有反复咳嗽,于某医院诊断“过敏性咳嗽”,口服孟鲁司特,并特布他林、异丙托溴胺、布**雾化治疗后可好转,停药易反复。2019年02月07日-02月15日因“肺炎”在我科住院治疗,好转出院,2019年12月06日至12月13日因“支气管肺炎”在我科住院治疗,好转出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,2019年1月于某医院因“倒睫”行手术治疗。{{无输血史}},否认药物过敏史、有“鸡蛋、牛奶、大豆、鳕鱼、西红柿”过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。
T: 38.5℃,P: 140次/分,R: 36次/分,BP: 未测mmHg。
WT:16.5kg,精神不振,神志清,面色正常,呼吸促,咽部充血,双扁桃体I度肿大,表面充血,颈软,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
肺CT:左肺下叶见散在斑片状及淡片状影,病灶边缘不清晰。 生化各项指标基本无异常。 感染相关:新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR):阴性,,ASO:抗链球菌素O 0.35 U/ml,EB病毒抗体(4项):无异常l,肺炎支原体检测IgG、IgM(2项):肺炎支原体IgG抗体
急性支气管炎
1.咳嗽1个月,发热8小时。 2.查体:T:38.5℃,精神不振,呼吸促,双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
1.咳嗽变异性哮喘:咳嗽持续>4周,常在夜间发生或清晨发作性咳嗽,以干咳为主,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效,抗哮喘药物诊断性治疗有效,排除其他原因引起的慢性咳嗽,支气管激发试验阳性,个人或一级、二级亲属有特应性疾病史,本患儿有干咳症状,查体双肺未闻及啰音,既往有反复秋冬季咳嗽病史,需注意该病可能,待完善肺功能协助诊治。
2.肺结核:患儿有咳嗽,发热表现,查体肺部未闻及啰音,病史1个月,注意该病可能,但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状,无结核接触史,卡疤阳性,肺CT未见结核灶,不支持,待观察病情,必要时行结核菌素试验协诊。
入院后予红霉素0.16g/次,日2次静点抗感染,布**、复方异丙托溴铵泵吸缓解呼吸道症状,孟鲁司特钠咀嚼片口服。入院后查肺CT:左肺下叶见散在斑片状及淡片状影,病灶边缘不清晰,更改诊断为:支气管肺炎。入院第5天患儿时有腹痛,查腹部彩超:腹腔探查:可见较多胃肠气体强回声反射,探及切面其内可见多个淋巴结回声,大者大小约17×6mm,边界清,未见明显游离液性暗区,肠管未见明显扩张。入院第6天患儿咳嗽增多,予复方异丙托溴铵泵吸后逐渐缓解;入院第7天患儿出现右侧耳痛,请耳鼻喉科会诊考虑为右耳急性鼓膜炎,查乳突CT诊断意见:右侧中耳乳突炎;鼻窦炎。故临床补充诊断右侧中耳乳突炎、鼻窦炎成立,予头孢替唑0.5/次,日2次静点抗感染,降钙素原测定(定量):0.12 ng/ml,C—反应蛋白测定:0.9 mg/L,治疗后患儿偶咳,无喘,无发热,无耳痛,查体双肺未闻及啰音,入院治疗9天,考虑疾病临床好转,出院。
支气管肺炎;右耳急性鼓膜炎;右侧中耳乳突炎;鼻窦炎
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