【基本信息】女、36岁、职员
【发病原因】病因不明
【临床诊断】肛裂+内痔
【治疗方案】在鞍麻下行肛裂切除术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在鞍麻下行肛裂切除术
便时及便后肛门疼痛1个月,加重伴便血1周。
该患者缘于1个月前,因大便干燥出现便时及便后**疼痛,伴便血,血色鲜红,血量较多,自认为是痔疮,自行应用硝酸甘油软膏外用后略有好转,此后病情反复发作,1周前出现大便困难、干燥,便时及便后肛门疼痛加剧,伴少量便血。今日为求系统治疗,就诊我院。门诊以肛裂收入院。现症:便时及便后肛门疼痛,便血,量不多,色鲜红,无发热及汗多,小便黄,大便干、困难,伴腹胀,饮食及睡眠尚可。
既往健康,曾做过剖腹产手术。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。27岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。
T: 36.4℃,P: 86次/分,R: 17次/分,BP: 114/76mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,自主体位,步态正常,无病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。
专科情况:视诊:肛门位于正常解剖位置,肛周无湿疹,截石位第6时位肛管内见一陈旧裂口。指诊:因肛管狭窄及疼痛未查。
血分析:WBC 4.19X10^9/L。
肛裂
1.便时及便后**疼痛1个月,加重伴便血1周。
2.截石位第6时位肛管内见一陈旧裂口。
3.血分析:WBC 4.19X10^9/L。
肛裂应与结核性溃疡相鉴别,肛裂好发于前、后中线,伴周期性剧烈疼痛,大便时出血。结核性溃疡多为多发性裂口,不一定在前、后中线,疼痛不严重。
患者入院后完善相关检查(血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血两项、乙肝两对半等),给予一级护理,普食,术前检查回报正常,无明显手术禁忌,术晨禁食水,术前备皮,于入院第二天在鞍麻下行肛裂切除术,术中11时位因麻醉后松弛可见粘膜隆起,诊断为内痔,给予结扎后部分切除,手术顺利。术后给予巴曲酶每天1次肌注以止血,双氯芬酸钠栓每天1次外用以止痛,盐酸奥布卡因凝胶外用以止痛,金因肽外用以促进创面愈合,中药蒸汽浴每天治疗二次以清热袪湿止痛;中药大换药每日二次以袪腐生肌。经治疗现患者一般状态良好,小便正常,大便1次,创面基本愈合,无血性渗出,无水肿及粘连,予以出院。
肛裂, 内痔
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