左膝骨性关节炎胫骨高位截骨手术治疗分享

主诉

女性,59岁,退休
左膝部疼痛5年。

现病史

患者于5年前，在无明显诱因的情况下出现左膝部疼痛，经诊治后外用膏药及口服药物（双氯芬酸钠缓释片等）症状无明显好转，逐来我院就诊，摄DR示：左膝关节骨性关节炎，内翻畸形，内侧关节间隙变窄。门诊以左膝关节骨性关节炎为诊断收入院治疗。病来无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

身体健康状况一般，高血压病史10年，口服降压药治疗中，否认糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有二子一女。

查体

T: 36.7℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 150/100mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房。慢性面容，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：左膝内翻畸形，局部略肿胀，内侧关节间隙压痛阳性，右膝关节屈伸活动正常，末梢感觉运动可。

辅助检查

DR示：左膝关节骨性关节炎，内翻畸形，内侧关节间隙变窄。

初步诊断

左膝关节骨性关节炎

诊断依据

1.病史：左膝部疼痛5年。 

2.查体：左膝内翻畸形，局部略肿胀，内侧关节间隙压痛阳性，右膝关节屈伸活动正常，末梢感觉运动可。

3.影像学检查：DR示：左膝关节骨性关节炎，内翻畸形，内侧关节间隙变窄。

鉴别诊断

1.化脓性关节炎：临床表现为膝关节有红肿热痛的现象，多数患者起病急，有发热及膝关节肿胀疼痛的症状，该患者无上述症状故可以排除。 

2.类风湿性关节炎：好发年龄为20-50岁，多对称关节受累，主要表现为小关节的疼痛，常有早晨僵硬的现象，类风湿因子阳性，膝关节片可以见膝关节关节面有明显的破坏，该患者无上述症状，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、血沉、CRP、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图、肺CT），患者血压稍高，经循环科会诊后调整降压药物，血压恢复正常，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，根据影像学检查，患者目前为右膝关节骨性关节炎，内侧关节间隙变窄，保守治疗效果不理想，根据影像学检查，膝关节内翻畸形，外侧关节间隙无明显疼痛，软骨无明显磨损，故需行胫骨高位截骨手术治疗纠正下肢力线，手术指征明确，于入院第5天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于全身麻醉下行左截骨高位截骨钢板内固定手术治疗，术后给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿，局部冷疗以减轻肿胀，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升q12肌肉注射以镇痛，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌等长收缩练习及膝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后第7天在助步器辅助下下地半负重行走，术后14天拆线见切口1/甲愈合。内侧疼痛症状明显缓解，患者正常出院。

诊断结果

左膝关节骨性关节炎

胫骨高位截骨术（HTO）是通过胫骨高位截骨矫正下肢力线，适用于合并内翻畸形的膝关节骨性关节炎，可以延长膝关节骨性关节炎的进展，保留膝关节正常的活动功能。其手术原理：通过胫骨近端截骨，将力线从磨损严重的内侧间室转移到相对正常的外侧间室，延缓内侧间室的破坏，延长膝关节的使用寿命，推后或者避免膝关节置换。其手术适应症包括：1.年龄小于65岁。2.膝关节活动度基本正常。3.仅内侧间室存在磨损，外侧半月板软骨基本正常。4.胫骨内翻畸形大于5度。5.韧带正常，无关节不稳定。 该患为年龄59岁女性患者，根据影像学检查所示：存在膝关节内翻畸形（胫骨内翻），外侧间室基本完好，查体膝关节内侧压痛阳性，活动度正常，无膝关节不稳，故选择胫骨高位截骨手术治疗，术中选择内侧开放截骨，透视下平行向胫骨头部打入2枚2.5mm克氏针确定截骨平面，显露髌韧带远端止点确定冠状截骨面，保护隐神经，双平面截骨，第1刀沿导针在胫骨后2/3截骨，保留外侧合叶1.0厘米，第2刀沿冠状面在胫骨前1/3截骨，两刀呈110度角。力线杆定位，撑开截骨处纠正下肢力线，使用tomofix锁定钢板固定。术后早期指导患者股四头肌等长收缩练习及膝关节屈伸功能锻炼，术后第7天在助步器辅助下下地半负重行走。