前交叉韧带断裂关节镜下自体肌腱重建手术分享

主诉

男性,22岁,学生
左膝部肿痛伴活动受限1天。

现病史

患者于1天前，在踢球过程中不慎扭伤左膝部，当即左膝部肿痛伴活动受限，未经诊治，肿痛症状无缓解，今日来我院就诊，门诊摄MR示：左膝前交叉韧带断裂。门诊以左膝关节前交叉韧带（ALC）断裂为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，轮椅推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左膝部肿胀，压痛阳性，浮髌试验阳性，左膝关节屈伸活动受限，末梢感觉运动可。前抽屉实验阳性，Lachman试验阳性。

辅助检查

MR示：左膝关节前交叉韧带断裂。

初步诊断

左膝关节前交叉韧带（ALC）断裂

诊断依据

1.病史：左膝部肿痛伴活动受限1天。

2.查体：左膝部肿胀，压痛阳性，浮髌试验阳性，左膝关节屈伸活动受限，末梢感觉运动可。前抽屉实验阳性，Lachman试验阳性。 

3. MR示：左膝关节前交叉韧带断裂。

鉴别诊断

1.后交叉韧带断裂：胫骨后塌，向前活动较多，但有强抵抗。根据查体及磁共振检查可排除。 

2.内侧副韧带断裂：侧搬试验阳性，该患无，故可排除。 

3.髌骨脱位：恐惧试验阳性，该患无故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予酮咯酸氨丁三醇2ML静点以镇痛，局部冷敷以消肿，各项检查无明显异常，根据查体及磁共振检查手术指征明确，于入院第3日全身麻醉下行膝关节镜下取自体膕绳肌腱重建前交叉韧带手术治疗，术后佩戴铰链式支具固定6周，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，指导患者股四头肌等长收缩训练，嘱其术后定期复查，4周后非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，6周后逐渐开始负重训练。

诊断结果

左膝关节前交叉韧带（ALC）断裂

前交叉韧带（ACL）是膝关节重要的稳定结构，ALC功能包括：屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸；控制膝关节旋转；不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；参与伸膝时最后的锁扣运动；ALC是重要的静力与动力性稳定结构，与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。ACL损伤后会严重影响膝关节稳定性。屈膝外翻损伤是最常见的损伤机制，膝关节在屈曲位受到外翻应力，导致ACL及内侧结构损伤。对于未未影响膝关节稳定性的ALC损伤可以采取保守治疗，对于影响膝关节稳定的ALC通常在膝关节镜下重建ALC。重建前交叉韧带的移植材料包括：自体组织（髌腱B-P-B，髂胫束，半腱肌腱，股薄肌腱，半 膜肌腱等）、异体组织（跟腱、髌腱、半腱肌腱、股薄肌腱、胫前肌腱 等）、人工韧带等。 该患磁共振检查示：前交叉韧带完全断裂，膝关节不稳定，手术指征明确，故于膝关节镜下取自体膕绳肌腱重建ALC。术后佩戴铰链式支具固定6周，早期指导患者股四头肌等长收缩训练，4周后非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，6周后逐渐开始负重训练。