一例老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗分享

主诉

男性,69岁,退休人员
右髋部摔伤后疼痛伴活动受限5小时。

现病史

该患者自诉今日10时许，家中不慎摔倒，当时右髋部着地，即感疼痛，不敢活动，无昏迷、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、二便失禁等，因家中无人，自行休息后，疼痛加重，肿胀加重，后由家人发现后由120送至我院就诊，门诊行X线检查后，提示为右股骨粗隆间骨折，家属为进一步手术治疗，急诊以右股骨粗隆间骨折收入院。现症：右髋部肿胀、疼痛、活动痛性受限，病来无发热及畏寒，二便未排。

既往史

自诉高血压病史1年，自服药物治疗。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认长期放射线及毒物接触史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。31岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.3℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 141/95mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，强迫体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：平车推入病房。双下肢肌肉无明显萎缩。右下肢短缩，呈屈曲、外旋畸形，右髋部轻度肿胀，皮肤无破损及窦道，右髋部触痛明显，大粗隆处叩痛（+），腹股沟区压痛，局部皮温不高，髋关节活动明显受限（因是骨折患者，故未过度活动患肢查体）：右下肢轴向叩击痛阳性，双下肢感觉正常，足背动脉搏动可及。

辅助检查

X线片示：右股骨粗隆间骨折，断端移位，骨质疏松。

初步诊断

右股骨粗隆间骨折，骨质疏松症

诊断依据

1.老年男性，外伤病史。 

2.5小时前因不慎摔伤，伤后即出现右髋部疼痛、活动受限，无法站立行走。 

3.查体：一般状况可。双下肢肌肉无明显萎缩。右下肢短缩，呈屈曲、外旋畸形，右髋部轻度肿胀，皮肤无破损及窦道。右髋部触痛明显，大粗隆处叩痛（+），腹股沟区压痛，局部皮温不高，髋关节活动明显受限（因是骨折患者，故未过度活动患肢查体）：右下肢轴向叩击痛阳性，双下肢感觉正常，足背动脉搏动可及。 

4.X线片示：右股骨粗隆间骨折，断端移位，骨质疏松。

鉴别诊断

1.该病与髋部软组织损伤相鉴别，放射线片：前者见皮质不连续，甚至断裂粉碎，后者无。

2.与股骨颈骨折鉴别：多有外伤史，老年人多发，伤后即出现患肢畸形，疼痛，活动受限，与粗隆间骨折鉴别主要在外旋角度及X线片表现。股骨颈骨折由于骨折在关节囊内，因而局部无明显肿胀，压痛在腹股沟。而股骨粗隆间骨折局部肿胀、皮下瘀斑明显，大粗隆部压痛、叩痛明显。 

3.病理性骨折：轻微外力致伤史，多有既往癌性疾病史，骨折后症状相似，X线片可见局部骨质破坏，全身骨扫描有核素浓聚区，与本患不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能、X线片等），右髋部及下肢制动，并给予抗炎、消肿止痛、对症治疗，0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，施慧达1片日一次口服。结合术前检查及X线片，无明显手术禁忌，在局麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位空心钉内固定术治疗，手术顺利。 术后右下肢外展中立位制动，继续抗炎、消肿止痛、对症治疗，并给予5%葡萄糖250ml加入复方三维B2支静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入注射用环磷腺苷葡胺18mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml静点。定期碘伏换药，切口皮肤愈合良好，给予切口拆线，病情稳定办理出院。出院后注意休息，继续石膏托固定，禁止患肢活动，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右股骨粗隆间骨折， 骨质疏松症

股骨粗隆间骨折属于骨科常见的疾病，多是年龄较大、骨质疏松摔倒后造成的骨折。如果治疗方法不得当，老人恢复后容易发生髋内外翻的现象，极易给老年人留下严重的后遗症。 本例患者为老年男性，有明显的外伤病史，右下肢短缩，呈屈曲、外旋畸形，右髋部触痛明显，大粗隆处叩痛（+），腹股沟区压痛，结合X线片明确诊断为右股骨粗隆间骨折，治疗方法选择行右股骨粗隆间骨折闭合复位空心钉内固定术。 目前临床上老年人出现粗隆间骨折首选空心钉内固定，手术时空心钉可以根据克氏针方向进行置入以及内固定，这样空心钉方向及深度更为合理。同时使用空心钉可以降低骨内压，还可以促进局部的血液循环，防止出现股骨头坏死。采取空心钉内固定手术操作简便安全，创伤小，恢复快。 患者术后需要卧床，鼓励早期在床上进行踝关节屈伸活动与股四头肌的收缩锻炼，避免出现股骨头坏死。一个月后可以借助双拐适当的活动，三个月左右才可以部分负重。