耳内镜下鼓室成形、鼓膜修补一例分享

主诉

男性,54岁,农民
双耳反复流脓40+年。

现病史

患者于40+年前无明显诱因，开始出现双耳流脓,常因感冒受凉、污水入耳后症状反复，自觉听力稍下降，无明显耳鸣、耳痛、眩晕、面瘫，无畏寒、发热、头晕、头痛等不适。自诉成年后发作频率较前减少，起病后病情反复发作，院外局部用药具体不详，上述症状缓解。2020.12.21我院耳内镜提示：双耳鼓膜陈旧性穿孔。现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“中耳炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

高血压病3年，现口服苯磺酸氨氯地平片，最高血压160/？mmHg，自诉平素血压控制可；否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.2℃，P: 74次/分，R: 20次/分，BP: 145/94mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3.0mm  右3.0mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律74次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，双耳鼓膜大穿孔，直径约1.5cm，边缘卷曲，中耳腔无明显脓性分泌物积聚，少许肉芽组织增生，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（-）、Weber(=)、双侧Schwabach（-）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020.12.21我院耳内镜提示：双耳鼓膜陈旧性穿孔。

初步诊断

1.双耳慢性化脓性中耳炎 2.双耳鼓膜穿孔 3.双耳听力减退 4.高血压病2级（高危）

诊断依据

1.患者中年男性，病程长，病情反复。 

2.因双耳反复流脓40+年入院， 

3.专科检查：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，双耳鼓膜大穿孔，直径约1.5cm，边缘卷曲，中耳腔无明显脓性分泌物积聚，少许肉芽组织增生，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（-）、Weber(=)、双侧Schwabach（-）。 

4.辅助检查：2020.12.21我院耳内镜提示：双耳鼓膜陈旧性穿孔。

鉴别诊断

本病当与"中耳癌"相鉴别，中耳癌好发于中年以上病人，耳内有血性分泌物及肉芽，伴耳痛，可出现同侧周围性面瘫及张口困难。检查见外耳道或鼓室内有新生物，触之易出血，耳部CT可见骨质破坏，术后标本病检可明确。由此二者可资鉴别。

诊治经过

入院后完善术前常规检查，行颞骨CT检查，评估双侧中耳腔炎症情况，完善电测听，评估术前听力情况。由于CT提示中耳、乳突腔炎症范围不重，故而决定采用耳内镜手术治疗。完善术前准备，于全麻下行“经耳内镜行右耳鼓室成形+鼓室探查+鼓膜修补+听骨链撼动术”。 术中所见：右侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，右耳鼓膜大穿孔，直径约1.5cm，边缘卷曲，中耳腔无明显脓性分泌物积聚，少许肉芽组织增生，听骨链完整、粘连，动度差，咽鼓管通畅。 手术过程：

1.全麻成功后平卧位患耳向上。

2.于耳内窥镜下清除鼓膜穿孔边缘残留上皮，修整出新鲜创缘。

3.于外耳道皮下注射肾水，耳道内自13-6点方向距鼓环5MM环形切开外耳道下、后、上壁皮肤，向前掀起，并掀起纤维鼓环，做鼓耳道皮瓣。

4.显示上中下鼓室和咽鼓管鼓口，探查所见如上述，保留听骨链，生理盐水冲洗术腔，肾水棉球止血。

5.中耳腔置入少许明胶海绵，取带软骨膜的耳屏软骨一块，去除其中一面软骨膜，将此面朝向鼓室，软骨置于锤骨柄外侧和鼓环内，鼓膜残边下，鼓耳道皮瓣复位压迫耳屏软骨膜，带红霉素眼膏明胶海绵粒填压固定。

6.外耳道用带红霉素眼膏明胶海绵填充。

7.用3-0可吸收缝线间断缝合耳屏切口。术毕。局部碘伏消毒，敷料包扎。手术中无并发症发生。术中出血5ml。

诊断结果

1.双耳慢性化脓性中耳炎 2.双耳鼓膜穿孔 3.双耳听力减退 4.高血压病2级（高危）

慢性化脓性中耳炎的病程时间长，病情反复，大多合并有鼓膜穿孔，而且穿孔不能自行愈合。根据病理及临床表现分为三型：（一）单纯型；（二）骨疡型：（三）胆脂瘤型： 传统的手术方式大多采用乳突根治术，创伤大，时间长，术中面神经损伤的风险较高。 此病例，中耳腔、鼓室及鼓窦内未见明显炎症分泌物及肉芽，鼓采用I型鼓室成形术。创伤更小，手术时间更快，病人外观更隐蔽，没有切口，治愈率高。 修复材料的选择：目前我们采用的是带鼓膜的耳屏软骨，并且将软骨削薄一点，更有利于术后听力提高。 因为术中听小骨完整，故而无需行听骨链重建 术后外耳道明胶海绵需要压迫1个月后再行清理，常规配合滴耳液预防感染。术后双侧避免用力擤鼻，预防感冒、受凉。