经口径路行甲状舌管囊肿切除一例分享

主诉

女性,18岁,教师
发现颈部包块2周。

现病史

患者于2周前无意间，发现颈部正中一包块，质地较软，约鸽蛋大小，活动度好，伴轻微疼痛不适，无明显红肿充血、胀满不适感，无说话费力、畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻等，无多饮、多食、怕热、手震颤等。院外口服药物（具体不详）后疼痛缓解。现为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“甲状舌管囊肿”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37℃，P: 76次/分，R: 19次/分，BP: 108/71mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3.0mm  右3.0mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律76次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。          咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。         颈部：颈部正中可见一包块，质地软，活动度好，约2.0*2.0cm，对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

颈部CT提示：舌骨下方、左侧甲状软骨前方低密度结节，考虑甲舌囊肿可能大。 颈部彩超：颈部甲状软骨水平皮下囊性团块（甲状舌管囊肿？其他？）

初步诊断

甲状舌管囊肿

诊断依据

1.患者青年女性，起病隐匿； 

2.以发现颈部包块2周入院。 

3.专科检查：颈部正中可见一包块，质地软，活动度好，约2.0*2.0cm，对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。结合病史及专科检查故诊断。 

4.辅查：颈部彩超：颈部甲状软骨水平皮下囊性团块（甲状舌管囊肿？其他？）颈部CT提示：舌骨下方、左侧甲状软骨前方低密度结节，考虑甲舌囊肿可能大。

鉴别诊断

本病当与“异位甲状腺”鉴别，异位甲状腺多无明显症状，偶尔发现甲状软骨平面肿块，质软，光滑，吞咽时活动度低，肿块增大时伴有吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑等，颈部无明显淋巴结肿大。颈部超声或者甲状腺核素显影等检查可明确。

诊治经过

入院后完善常规检查，完善术前准备，于全麻下行“经口径路腔镜下甲状舌管囊肿切除术”， 术中所见：甲状舌管囊肿位于颈前带状肌下，根在舌骨下与舌骨粘连并与舌根处舌盲孔相连，大小约2×2×2cm，表面光滑，内容为白色粘液。  

手术过程：1.全麻成功之后取平卧颈部过伸位。2.常规消毒铺巾。3.自口底舌下腹侧避开颌下腺导管及开口做一长约5cm的粘膜切口，切口粘膜及粘膜下组织，创面止血。4.腔镜辅助下暴露颏舌肌群，至颏舌肌正中分离口底肌群，用拉钩向左右侧牵拉，充分暴露舌骨上肌群。5.用超声刀及彭氏电刀切开舌骨上肌群，充分暴露舌骨中段。4.用舌骨剪在双侧舌骨内侧切断舌骨，继续分离舌盲管至舌根处。6.用超声至舌盲孔向下完全剥离出囊肿，并送检。7.冲洗伤口，止血，置负压引流管引流管一根，分层缝合伤口。术毕，手术顺利，无并发症。

诊断结果

甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿是指在胚胎早期甲状腺发育过程中，甲状舌管退化不全、不消失而在颈部遗留形成的先天性囊肿。囊肿内常有上皮分泌物聚积，囊肿可通过舌盲孔与口腔相通，而继发感染，囊肿可破溃形成甲状舌管瘘、 对于甲状舌管囊肿的治疗，临床上建议以手术治疗为主。 传统的手术方式是从颈外切口，切除囊肿及与囊肿相连的部分舌骨，追踪到舌盲孔处。 此病人，为避免颈部瘢痕，故而采用了经口径路行甲状舌管囊肿切除术。手术的优点就是避免了传统的颈外切口瘢痕，更有利于美观。 手术的注意事项需要注意以下几个方面。 

1.暴露问题。由于口底至舌骨上肌群丰富，术中需要专门的拉钩才能充分暴露舌骨，术中联合能量器械止血，以获得良好的视野。 

2.术中避免损失舌下腺以及颌下腺导管。 

3.充分暴露舌骨，并游离舌骨上下肌群后，手术切除范围依然需要和传导的手术切除范围相同，避免残留。预防复发。 

4.术中彻底止血，以避免术后血肿形成。避免损失咽腔粘膜，以免术后引起会厌肿胀，呼吸困难。