一例VVI型心脏起搏器安置术后患者行子宫肌瘤剔除术的麻醉处理

主诉

女性,39岁,职员
月经欠规则1月，检查发现子宫肌瘤当天

现病史

患者平素月经规律，，量中，偶有痛经，无异常白带，同房接触性出血1次。患者从未行妇科检查，2020-10-23正常来月经来潮一次，于11月4日、11月18日分别出现**出血1次，量类似既往月经，分别持续6天赶紧。12月10再次出现**出血，量同既往月经，昨日**出血赶紧，今日来我院门诊就诊彩超示：子宫前壁低回声：肌瘤可能 宫颈囊肿。现要求住院治疗，门诊检查后以子宫肌瘤收入院。病程期间，患者精神食欲及睡眠正常，体力体重无明显改变，大小便正常。

既往史

平素身体健康，无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史，无外伤史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。26岁结婚，孕2产1，丈夫及父母亲体健。既往因黄体破裂外院行开腹手术。2009年行心脏起搏器安置。

查体

T: 36.5℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。 专科情况：外阴已婚经产型，**畅，无出血，宫颈常大、光滑，无接触性出血，子宫增大，前壁可触及一女拳大小突起，无压痛、反跳痛，双侧附件区未触及明显异常。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2020-12-17我院门诊彩超示：子宫前壁低回声：肌瘤可能 宫颈囊肿。 EKG示起搏心律 60bpm 心彩示心脏起搏器安置术后，二尖瓣三尖瓣轻度返流，彩超 肝、胆、脾、胰、双肾、输尿管声像图未见明显异常 CT示肺部正常，心脏起搏器置入术后改变 血检基本正常

初步诊断

异常子宫出血 子宫肌瘤  心脏起搏器安置术后

诊断依据

1.姓名：李香梅 性别：女 年龄：39岁。          

2.病人主诉：月经欠规则1月，检查发现子宫肌瘤当天。          

3.既往史： 平素身体健康，无特殊病史记载。否认乙肝、结核肾炎病史，无外伤史，无不良嗜好，无家族遗传病史及传染病史。26岁结婚，孕2产1，丈夫及父母亲体健。既往因黄体破裂外院行开腹手术。2009年行心脏起搏器安置。          

4.体格检查：生命体征：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血 压120/70mmHg步入病房，精神、面色尚好，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大，颈软，甲状腺未触及明显肿大，心肺未闻及明显异常，腹软，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。          

5.妇科检查：外阴已婚经产型，**畅，无出血，宫颈常大、光滑，无接触性出血，子宫增大，前壁可触及一女拳大小突起，无压痛、反跳痛，双侧附件区未触及明显异常。          

6.门诊等相关资料：2020-12-17我院门诊彩超示：子宫前壁低回声：肌瘤可能 宫颈囊肿。

鉴别诊断

1.妊娠子宫 　　

子宫肌瘤囊性病变时质地通常比较软，所以需要注意和妊娠子宫相鉴别，如果患者在妊娠期出现了早孕反应或停经的情况，且子宫随着停经月份增大而变软，则建议借助血、尿测定和B超确诊。 

2.子宫腺肌病 　　

患病后会出现子宫增大和月经增多的情况，如果是局限性子宫腺肌病，那么子宫肌壁间肌瘤质地比较硬，但是会出现继发性痛经的情况，子宫呈现均匀增大。通过B超可以有效的诊断，是子宫腺肌病和子宫肌瘤也可能共同存在。 

3.卵巢囊肿 　　

如果是卵巢囊肿，通常没有月经改变的现象，肿块呈现囊性位于子宫一侧，通过B超可以协助诊断，必要的时候可以进行腹腔镜检查明确诊断。 

4.子宫恶性肿瘤 　　

（1）子宫肉瘤：如果是子宫肉瘤，那么生长会比较迅速，而且还会出现腹部包块、腹痛和不规则**流血的现象，通过磁共振和B超可以鉴别。 　　

（2）子宫颈癌：如果是子宫颈癌，则会出现白带增多、不规则**流血等症状，建议可以进行宫颈活检、宫颈脱落细胞学检查和B超检查。

诊治经过

诊疗计划：1.完善**准备。2.完善麻醉科及心内科会诊。3.拟行诊刮术，明确有无内膜病变。 术前准备：诊刮并送病检，积极术前准备。 麻醉前访视：患者诊断明确，有手术适应症，2009年11月13日置入VVI起搏器，基本脉冲频率60bpm，试验脉冲频率100bpm，脉宽0.37ms，患者植入后一直未复诊，未诉任何不适，完善长程心电图。建议复查起搏器状态，起搏器程控将心律模式调整为手术模式，频率为80bpm为佳。 麻醉简要经过：患者入室，基本脉冲频率80bpm，静吸复合全麻，泵注异丙酚**，吸入七氟烷，诱导用药为**，依托咪酯乳剂，地佐辛，顺式阿曲库铵。术中未使用电刀，术毕前10min停止吸入七氟烷，缝皮时给予静脉注射布托啡诺止痛，停止泵注静脉**，术毕10min患者苏醒，未拮抗，未给氧观察十分钟SPO2一直在95%以上，送回病房交班，尽量减少右侧卧位，防止电极脱落。避免进入强电磁场，手机尽量远离起搏器，接电话时手机尽量距离起搏器15cm以上；嘱继续监护EKG,HR RR SPO2 NIBP等，出院后起搏器程控将心律调整为基本脉冲频率60bpm为宜。 手术简要经过： 患患者在持续全麻下取平卧位位，常规消毒并铺巾，取原下腹横切口长约12cm，剔除原皮肤表面疤痕，逐层切开腹壁进腹。探查盆腔：盆腔无明显腹水，子宫球形增大，约12cm×10cm×8cm大小，前壁底部饱满，约8*7*6cm突起，双侧附件外观未见明显异常，于宫体部肌注稀释后垂体后叶素6U，行“子宫肌瘤剔除术”，术中穿透宫腔，创面行1-0吸收线逐层缝合。术毕，检查各创面无明显渗血，手术顺利，术中出血量约100ml；尿量约400ml,血压140/80mmHg,心律80次/分，安返病房。 术后输液抗感染（头孢类）对症治疗。 术后7天出院，嘱赴上级医院起搏器程控。

诊断结果

子宫肌瘤,子宫内膜不规则增生,心脏起搏器安置术后

1.这是一安装永久型起搏器11年后行盆腔手术的麻醉病例。 

2.心脏起搏器广泛用于严重缓慢心律失常患者，拯救了无数患者生命，作为植入性电子设备，尽管已经具有良好抗干扰能力，但是仍有已知或未知的风险，本例患者起搏器为VVI，VVI代表：心室起搏、心室感知、感知后抑制。该起搏器已经安装11年之久，未复查，麻醉手术有风险，建议程控，使用电刀者需要12个月的起搏程控资料，包括起搏器种类模式与电极设置，原发疾病与程控改变参数等，该患者缺失此项，故术者未使用电刀。 

3.本例使用静吸复合全麻，快速诱导后心律仍为起搏心律80bpm，备阿托品、去甲等药，术中静脉泵注丙泊酚**，吸入七氟烷，镇痛充分，术中患者生命体征平稳，术毕苏醒迅速，未使用常规拮抗剂如阿托品新斯的明等，不吸氧观察10min后送回病房，接PCIA术后镇痛。术后继续心电监护，观察患者生命体征。建议术后调回原起搏模式。 总之，对于安装起搏器患者必须术前检查心电图，长程，了解起搏器种类模式与电极设置，原发疾病与程控改变参数，使用电刀与否根据手术部位及种类而定，尽量不要在起搏器15厘米内使用电刀，尽可能缩短电刀时间，尽可能使用双极电凝，每次小于1秒，间隔大于10秒，禁止电凝头未接触患者组织前就启动。