【基本信息】女、39岁、
【发病原因】不慎摔伤
【临床诊断】右胫腓骨骨折+右后踝骨折
【治疗方案】神经阻滞麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定+右后踝骨折空心钉固定
【治疗结果】病情好转
【病案重点】神经阻滞麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定+右后踝骨折空心钉固定
女性,39岁,
摔伤致右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限13小时
患者入院前13小时,不慎摔伤,伤后立感右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限,患者无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后急来我院急诊就诊,急诊查右小腿正侧位X光片及CT示:右侧胫腓骨远端骨折,骨折明显移位,后踝骨折。急诊以“右胫腓骨骨折,右后踝骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来,神志清,精神可,体重无著变,大小便未解。
患者既往体健,否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术史和输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 68次/分,R: 16次/分,BP: 128/68mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主**,平车推入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律68次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专 科 情 况:右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损,右侧小腿远端压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,右侧小腿肿胀明显,活动受限,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。
X光片及CT示:右侧胫腓骨远端骨折,骨折明显移位,后踝骨折
1.右胫腓骨骨折 2.右后踝骨折
1.摔伤致右小腿肿胀、疼痛 伴活动受限13小时 2.查体:右小腿皮肤和粘膜无红肿及破损,右侧小腿远端压痛、叩击痛明显,可触及骨摩擦感,右侧小腿肿胀明显,活动受限,右侧足趾活动及感觉无异常,右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 3.X光片及CT示:右侧胫腓骨远端骨折,骨折明显移位,后踝骨折
病理性骨折:患者多为低能量损伤,患者既往可伴有局部隆起疼痛等症状,影像学表现为有骨破坏表现,根据病史、症状、影像学表现可鉴别。
患者入院后完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查,予以跟骨骨牵引,抗凝消肿止痛等对症**治疗,排除手术禁忌症,在神经阻滞麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定+右后踝骨折空心钉固定,手术顺利,术后安返病房,予以口服速碧林抗凝,头孢呋辛钠抗炎预防感染,甘油果糖消肿,凯纷止痛等对症支持治疗。出院后定期门诊复查。
1.右胫腓骨骨折 2.右后踝骨折
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