【基本信息】男、64岁、退休
【发病原因】被重物砸伤左侧肢体
【临床诊断】左锁骨骨折+左侧多发肋骨骨折+创伤性血气胸+胸腔积液
【治疗方案】在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术
男性,64岁,退休
重物砸伤左侧肢体伴疼痛2小时
患者2小时前被重物砸伤左侧肢体,当即感伤处疼痛,伴胸闷。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,检查胸部CT示:1.左锁骨及左侧部分肋骨骨折;2.左侧血气胸。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.6℃,P: 80次/分,R: 22次/分,BP: 136/92mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,左胸壁压痛明显,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律80次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左肩处肿胀,压痛,骨擦感,左肩活动受限,桡动脉搏动有力,余肢体(-)
胸部CT示:1、左锁骨及左侧部分肋骨骨折2、左侧血气胸
1.左锁骨骨折 2.左侧多发肋骨骨折 3.创伤性血气胸 4.胸腔积液
患者为老年男性有明确的左侧肢体以及胸部外伤病史,主诉:重物砸伤左侧肢体伴疼痛2小时,专科检查:左侧胸部压痛明显,脊柱无明显畸形,棘突无明显压痛叩痛;骨盆分离挤压试验阴性;左肩处肿胀,压痛,骨擦感,左肩活动受限,桡动脉搏动有力,余肢体(-)结合辅助检查:胸部CT示:
1.左锁骨及左侧部分肋骨骨折
2.左侧血气胸,故1.左锁骨骨折
2.左侧多发肋骨骨折
3.创伤性血气胸
4.胸腔积液诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
患者入院后完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),予羟乙基淀粉500ml,qd以及乳酸钠林格针500ml,qd补液,止血敏0.75gbid止血对症治疗,左侧多发性肋骨骨折给予胸带外固定胸部,减少异常活动,嘱患者加强咳嗽排除痰液,以免发生肺部感染的可能同时使用头孢曲松钠2.0bid抗感染治疗,左侧锁骨骨折有明显的移位需要进行手术内固定治疗,病情好转后,相关检查检验无明显手术禁忌症,于入院后第四天在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后继续予以头孢曲松钠2.0bid感染治疗,雾化吸入促进肺部痰液排除,乳酸钠林格针500ml,qd补液,复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,术后复查X片示原“左锁骨骨折”行内固定术后复查片示:内固定器在位,断端位置可。住院期间患者病情稳定,无明显的肺部感染,胸腔积液未见明显的增多,2周后切口愈合可,拆线后予出院。
1.左锁骨骨折 2.左侧多发肋骨骨折 3.创伤性血气胸 4.胸腔积液
本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来 源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的