腹股沟直疝合并隐睾、睾丸囊肿、鞘膜积液治疗分享

主诉

发现右侧隐睾50年，右侧腹股沟区可复性肿物6年

现病史

患者诉儿时被父母发现右侧睾丸位于右侧腹股沟区，阴囊内缺如，经当地诊所诊断为“隐睾”，未予治疗，无乏力、消瘦、贫血。6年前剧烈咳嗽时右侧腹股沟区出现一肿物，约鸡蛋大小，质软，未降入阴囊，伴持续性**样疼痛，向右大腿内侧放射，用手还纳入腹腔后疼痛消失，无发热，无腹胀及停止排气排便。发病后曾于当地诊断为“腹股沟疝”，未予治疗。后肿物每于咳嗽、用力排便、搬运重物时出现，平卧或用手可还纳后消失，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气排便。为求手术而来我院，门诊以“右侧腹股沟直疝、隐睾”收入院。

既往史

既往右侧隐睾病史50年，无手术史，外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 68次/分，R: 20次/分，BP: 130/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波；全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及；肝区、双肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。余见外科情况。**、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，皮色正常，皮温不高，质软，内可及肠管及睾丸样组织，无压痛，未降入阴囊，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感。阴囊无肿胀，右侧睾丸缺如，左侧睾丸大小正常，无触痛，未及肿物。

辅助检查

B超示：右侧腹股沟腹壁下可见疝囊样回声，疝内容物为肠管，疝口宽约0,57cm，疝囊大小3.3*1.1cm，疝内容物检查过程中可还纳。右侧腹股沟下方可见睾丸组织回声，大小4.0*1.4cm，内回声增粗，下级可见囊性回声，周围可见片状无回声。提示：右侧腹股沟疝，右侧隐睾、睾丸囊肿、睾丸鞘膜积液。

初步诊断

1.右侧腹股沟直疝，2.右侧隐睾、睾丸囊肿、睾丸鞘膜积液。

诊断依据

1.中老年男性，慢性病程； 

2.患者儿时发现右侧睾丸位于右侧腹股沟区，6年前剧烈咳嗽时右侧腹股沟区出现一肿物，伴持续性**样疼痛，向右大腿内侧放射，用手还纳入腹腔后疼痛消失，后肿物每于咳嗽、用力排便、搬运重物时出现，平卧或用手可还纳后消失； 

3.右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，内可及肠管及睾丸样组织，无压痛，未降入阴囊，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，增加腹压，肿物再次出现，右侧阴囊内睾丸缺如； 

4.腹股沟B超示：右侧腹股沟疝，右侧隐睾、睾丸囊肿、睾丸鞘膜积液。

鉴别诊断

1.腹股沟淋巴结肿大：多发生于脚癣或者下肢外伤患者，表现腹股沟区肿物，不能还纳入腹，抗菌药物治疗有效。本例患者儿时发现右侧睾丸位于右侧腹股沟区，6年前剧烈咳嗽时右侧腹股沟区出现一肿物，质软，增加腹压时出现，平卧或用手还纳入腹，B超明确诊断可以鉴别。 

2.腹股沟斜疝：主要表现为腹股沟区肿物，降入阴囊，皮色正常，皮温不高，质软，无压痛，用手可将肿物还纳腹腔，压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物不复出现，外环口扩大，咳嗽冲击感。本例患者儿时发现右侧睾丸位于右侧腹股沟区，6年前剧烈咳嗽时右侧腹股沟区出现一肿物，查体压迫内环，嘱患者咳嗽，增加腹压，肿物再次出现，外环口无扩大，咳嗽无冲击感可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，积极术前准备，无手术禁忌，连续硬膜外麻醉下行右侧腹股沟直疝疝囊高位结扎术+苏迪氏法修补术+右侧睾丸下降固定术，术中取右侧腹股沟平行切口，长6厘米，切开各层，显露腹股沟管，增加腹压，显露睾丸及疝囊。游离疝囊，高位结扎。切断睾丸系带，切开鞘膜，检查睾丸、附睾、输精管未见异常，切除多余鞘膜，将精索鞘膜自精索上游离，睾丸即可位于耻骨联合以下。修补内环，留一小指尖大小。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将两叶重叠缝合，外下叶缝合于内上叶深面，再将内上叶的边缘缝合于髂耻束韧带上，最后，将腹内斜肌游离缘和联合腱缝合于腹股沟韧带深面。扩大阴囊，将睾丸引降入阴囊内，将睾丸系带固定于阴囊底部肉膜内面。另做一针牵引线，固定于大腿内侧。逐层缝合腹壁各层，外环口留一食指尖大小。

诊断结果

1.右侧腹股沟直疝，2.右侧隐睾、睾丸囊肿、睾丸鞘膜积液。

1.本例患者中老年男性，慢性病程；患者儿时发现右侧睾丸位于右侧腹股沟区，6年前右侧腹股沟区出现一肿物，用手还纳入腹腔，后肿物反复出现；查体：右侧腹股沟区可见一4.0cm*6.0cm肿物，内可及肠管及睾丸样组织，右侧阴囊内睾丸缺如；腹股沟B超示：右侧腹股沟疝，右侧隐睾、睾丸囊肿、睾丸鞘膜积液，诊断明确。 

2.隐睾，绝大多数位于腹股沟区，多为单侧，容易导致睾丸萎缩，恶变，且容易发生扭转，常常并发腹股沟疝。婴儿时有自行下降的可能，但5岁以后下降可能性较小，但目前普遍认为2岁时手术比较适宜。如果是由于内分泌不足导致的隐睾（多为双侧），可以应用绒毛膜**治疗。手术治疗为睾丸下降固定术，术中首先寻找睾丸，如果位于腹股沟区，游离相对容易，如果位于腹膜后或者腹腔内，游离较为困难。术中需要保证充分游离精索，避免存有张力，导致引降失败，或者出现其他并发症。但同时需要注意保护睾丸动脉，避免损伤，以免术后睾丸萎缩。 

3.腹股沟直疝，疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接突出，不经过内环，不进入阴囊。治疗主要选择手术治疗，行疝囊高位结扎，疝修补。疝修补方法较多，包括传统的Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，以及经腹腔镜疝修补术等方法。但不论哪种治疗方法，都有复发的可能性。苏迪氏法修补，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝，优点是既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，术后复发率低于其他传统修补方法。 

4.根据本例总结如下：患者隐睾、睾丸囊肿、鞘膜积液，合并腹股沟直疝，由于右侧睾丸未出现恶变趋势，故首先予以保留。术中游离睾丸，一并切除多余鞘膜，即可消除鞘膜积液。睾丸囊肿，又称**囊肿，大部分患者没有症状，或者仅有轻微疼痛，可以不用特殊处理。如果疼痛严重，或者出现恶变趋势，可以手术切除。腹股沟直疝，应用苏迪氏法修补，术中需要仔细分离，避免损伤睾丸动脉及髂腹下神经和髂腹股沟神经，以免造成术后复发，或者睾丸萎缩。