一例右侧股骨远端骨折术后钢板上方再次骨折的手术治疗

主诉

女性,62岁,农民
跌倒致右大腿疼痛一小时

现病史

患者于一小时前不慎跌倒，当即感右大腿疼痛，不能站立行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄片示右股骨中段股骨下段内固定上缘骨质连续性中断，断端错位、成角，右股骨下段内固定在位，骨折线模糊。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，8月前患者行“右股骨远端骨折手术史”，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.4℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 134/76mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右大腿中下段肿胀，压痛（+），活动受限，右大腿远端见陈旧性手术疤痕，无红肿，右足背动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退,余肢体未见明显异常 实验室及器械检查

辅助检查

X片示：右股骨中段股骨下段内固定上缘骨质连续性中断，断端错位、成角，右股骨下段内固定在位，骨折线模糊。

初步诊断

1.右股骨中段骨折 2.右股骨远端骨折术后

诊断依据

患者为老年女性，有明确的右侧下肢的外伤病史，主诉：跌倒致右大腿疼痛一小时，专科检查;脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右大腿中下段肿胀，压痛（+），活动受限，右大腿远端见陈旧性手术疤痕，无红肿，右足背动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退,余肢体未见明显异常.j结合辅助检查：X片示：右股骨中段股骨下段内固定上缘骨质连续性中断，断端错位、成角，右股骨下段内固定在位，骨折线模糊。故1.右股骨中段骨折2.右股骨远端骨折术后诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息，右侧下肢皮肤牵引制动，完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），相关术前检查无明显手术禁忌症，结合术前的右股骨正侧位片，右侧股骨中段骨折端有明显的移位，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行右股骨中段骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术后头孢他啶2.0g，bid抗感染治疗，使用3天，乳酸钠林格液500ml，st补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药，复查X片示右股骨中段骨折术后对位对线良好，内固定物在位有效，现切口愈合良好，已拆线，今日准予出院。

诊断结果

1.右股骨中段骨折 2.右股骨远端骨折术后

股骨骨折是下肢的常见的骨折，一般是由于较大的暴力导致的骨折。发生股骨骨折时，下肢不能活动，骨折处严重肿胀、疼痛，还可出现扭曲或成角等畸形，有时可出现下肢长度缩短。一般根据病史通过体格检查以及检查骨折部位的x线片就可以明确诊断。对于无明显的移位的骨折可以进行石膏外固定治疗，如果有明显的移位需要考虑进行手术内固定治疗。内固定选择主要包括钢板和髓内钉。本例患者在8个月前因外伤导致右侧股骨远端骨折，后进行了内固定治疗，在股骨远端的内侧和外侧各放置钢板一块，本次再次出现外伤，导致在股骨中段，钢板的上方发生骨折的现象。本次内固定手术需要先取出外侧的股骨远端的钢板，后使用一块较长的钢板对股骨中段以及股骨远端外侧进行同时的内固定。此次手术切口大，创伤大，术中可能出血多，术后需要严密监测患者的生命体征和血常规中血红蛋白以及红细胞的变化，必要时需要进行输血支持治疗。术后患者血液出于高凝状态，为预防下肢的深静脉血栓，术后24小时后如果无明显的活动性出血需要进行抗凝治疗，并嘱咐患者加强下肢的肌肉的收缩运动，促进血液循环进一步预防静脉血栓。对于已经进行内固定术后的患者，一定需要注意不能再次外伤，再次外伤后非常容易导致钢板周围骨折，导致需要再次手术，并且手术难度大，创伤大，值得临床医师进一步思考对于出院患者的进一步的功能锻炼的指导。