【基本信息】男、60岁、退休
【发病原因】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成
【临床诊断】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成
【治疗方案】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成
【治疗结果】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成
【病案重点】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成
男性,60岁,退休
腰痛伴左下肢放射痛一月
患者1月前无明显诱因下觉腰背部疼痛伴左下肢放射痛,无畏寒发热,无大小便失禁。予对症治疗,效果不佳,今日觉仍有疼痛,至我院诊治,检查腰椎椎间盘CT示:1、L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压;2、L4-S1椎间盘轻度后突出;3、腰椎退行性改变。门诊拟"腰椎间盘突出症"收住入院。近两日来,患者神清,精神可,无咳嗽胸痛,无腹痛腹胀,无尿频急,食纳可,二便正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认有高血压、糖尿病病史。否认癫痫等慢性病史,有胆石症手术史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.4℃,P: 90次/分,R: 20次/分,BP: 113/83mmHg。
一般情况:神志:清晰,面容:急性,**:自主,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头颈部:巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 2.5 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸部:**:发育正常,**肿块:无。肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。 **直肠:痔核:无。 脊柱四肢:见专科情况 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:脊柱无畸形,L3-5棘突、棘间压痛及叩击痛(+),左下肢直腿抬高试验(+),加强实验(+),双踇趾背伸肌力可。双下肢感觉活动可,双足背动脉搏动可,末梢循环良好。余肢体感觉活动可。
腰椎椎间盘CT示:1.L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压;2.L4-S1椎间盘轻度后突出;3.腰椎退行性改变。
腰椎间盘突出症 腰椎退变
患者为老年男性,主诉:腰痛伴左下肢放射痛一月,专科检查:脊柱无畸形,L3-5棘突、棘间压痛及叩击痛(+),左下肢直腿抬高试验(+),加强实验(+),双踇趾背伸肌力可。双下肢感觉活动可,双足背动脉搏动可,末梢循环良好。余肢体感觉活动可。
结合辅助检查:腰椎椎间盘CT示:
1.L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压;
2.L4-S1椎间盘轻度后突出;
3.腰椎退行性改变。故腰椎间盘突出症 腰椎退变诊断明确。
腰椎结核:本病常有腰部疼痛伴有低热、盗汗的现象,血沉偏快,一般不会表现下肢的疼痛麻木和间歇性跛行的现象,腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象,目前可以排除。 腰椎肿瘤:腰椎肿瘤也产生腰疼,它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛,肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重,这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象,目前可以排除。
患者入院后完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,凝血功能,心电图等),予卧床休息,骨盆牵引治疗,甘露醇250ml+**5mg消肿治疗,相关检查无明显手术禁忌症,术前检查无异常结果,结合术前腰椎椎间盘CT见L3-4椎间盘左后突出伴神经根受压,患者左下肢支腿抬高试验阳性,保守治疗效果不佳,有手术指征,于入院后第3天在全麻下行腰椎(L3-4)后路椎板减压髓核摘除内固定椎间融合术,术后给予头孢曲松(2.0g,bid)抗感染治疗,使用3天,术后24小时后予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,甘露醇250ml+**5mg,qd消肿,口服弥可保胶囊营养神经治疗,术后复查X片示原“L3-4椎间盘后突出”行椎板减压髓核摘除椎间融合术后,现复查示:内固定器在位。治疗2周后切口愈合可,患者病情稳定,拆线后予以出院。
腰椎间盘突出症, 腰椎退变,
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