一例右侧胫骨中下段骨折闭合复位髓内钉内固定治疗

主诉

男性,51岁,自由职业
跌倒致伤右小腿伴疼痛10小时

现病史

患者10小时前跌倒致伤右小腿，当即感伤处疼痛，行走不能。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。来我院就诊检查右侧胫腓骨三维CT示：右侧胫骨中下段骨折伴右侧腓骨小头骨折，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳正常，两便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病病史，既往有锁骨骨折手术史史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 88次/分，R: 22次/分，BP: 130/90mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况 脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右小腿中下端肿胀，压痛，骨擦感，右踝趾活动正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）

辅助检查

右侧胫腓骨三维CT示：右侧胫骨中下段骨折伴右侧腓骨小头骨折

初步诊断

1.右胫骨中下端骨折 2.右腓骨小头骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的右侧下肢的外伤病史，主诉：跌倒致伤右小腿伴疼痛10小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；右小腿中下端肿胀，压痛，骨擦感，右踝趾活动正常，足背动脉搏动有力，余肢体（-）结合辅助检查：右侧胫腓骨三维CT示：右侧胫骨中下段骨折伴右侧腓骨小头骨折，故1.右胫骨中下端骨折2.右腓骨小头骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，CT提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予右下肢支具外固定，甘油果糖250ml，qd消肿对症处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，结合右小腿三维CT有手术指征，建议手术，相关检查无明显手术禁忌，肿胀好转后于入院后第三日在全麻下行右胫骨中下骨折闭合复位髓内钉内固定术。手术顺利，术中复位固定良好，术后予五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗（术后24小时后停用）乳酸钠林格针500ml，qd补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时无明显出血后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，由于右侧腓骨小头部位骨折，不需要手术治疗，故术后继续给予右下肢的支具外固定治疗，术后复查摄片右侧胫骨中下段断端位置良好，内固定在位。

诊断结果

1.右胫骨中下端骨折 2.右腓骨小头骨折

胫腓骨骨折是下肢的常见的骨折，骨折后需要根据骨折的位置情况来决定是手术治疗还是保守治疗，对于手术治疗的方案，内固定材料的选择也是至关重要的，由于胫骨中下段的血运差，故尽量减少对骨折的血运的进一步的破坏，对于距离踝关节以上8cm处的骨折，可以选择进行髓内钉进行内固定治疗。本例患者就是右侧胫骨中下段的骨折，骨折端为螺旋形骨折，故制定了髓内钉固定的方案，采用闭合复位的办法，不再次对骨折端的血运产生破坏，不会影响骨折的愈合，减少骨不连发生的几率，术中髓内钉的长度和直径需要合适，过细或者过短的髓内钉固定骨折后稳定性差，容易发生骨不连的现象，过粗的内固定在插入骨髓腔的过程中容易导致胫骨的劈裂，导致无法进行内固定，加大手术难度，增加患者的痛苦。对于髓内钉固定牢固的胫骨骨折并不伴有腓骨骨折的患者，术后第二天就可以部分负重下床行走，预防术后并发症，减少骨质疏松，3个月后取出下端的锁钉，变成动力性髓内钉，促进骨折的愈合。对症右侧腓骨小头部位的骨折，由于靠近腓总神经，不需要进行手术治疗，继续保守治疗，继续使用支具外固定1个月的时间。一般胫骨骨折会在术后8-10个月左右的时间愈合。