容易漏诊的Lisfranc 损伤诊治分享

主诉

左足肿痛伴不敢活动2小时

现病史

患者于2小时前，在踢球过程中不慎扭伤左足，当即左足背肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片示：左足内侧楔骨与中间楔骨间隙增大，见撕脱性骨折片。急诊以左足楔骨撕脱性骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一子，无不良嗜好。

查体

T: 36.7℃，P: 82次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律82次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：左足背肿胀，左足底见淤血斑，压痛阳性，足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：左足内侧楔骨与中间楔骨间隙增大，见撕脱性骨折片。

初步诊断

左足Lisfranc损伤

诊断依据

1.病史：左足肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：左足背肿胀，左足底见淤血斑，压痛阳性，足背动脉搏动良好，足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片示：左足内侧楔骨与中间楔骨间隙增大，见撕脱性骨折片。

鉴别诊断

1.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。 

2.神经血管损伤：患肢不能触及动脉搏动，感觉异常。患者查体可触及足背动脉搏动，感觉存在，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图），给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，于入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于椎管内麻醉下行左足Lisfranc 损伤切开复位螺钉内固定术，术后给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿，局部冷疗以减轻肿胀，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。

诊断结果

左足Lisfranc损伤

Lisfranc损伤又称跖跗关节复合体损伤，占所有骨折的0.2％左右，是一种严重的中足损伤。Lisfranc损伤既可以是单纯的韧带损伤，也可以有骨折和关节结构的损伤，治疗不当可导致骨折畸形愈合、慢性疼痛及中足关节病等并发症。 lisfranc损伤常常容易漏诊，大约为 20-30%的漏诊率。Lisfran损伤多为垂直或间接暴力作用于中足导致。临床诊断标准：病史：足背出现肿胀、疼痛症状，查体见足底有瘀斑，X线表现：跖跗关节的间隙增大，或出现撕脱的小骨块。部分患者跖楔间隙变化不大，需要行CT或者磁共振检查查看Lisfranc韧带损伤情况。对于lisfranc 损伤早期发现早期治疗是最重要的因素。解剖复位及固定才能带来较好的治疗效果! 移位大于1mm,跖跗、楔间、楔舟关节不稳，均需要行手术治疗。没有移位的可采取保守治疗，短腿石膏4-6周无负重，定期复查到3个月。 该病例为左足Lisfranc损伤，其楔间分离移位明显，手术指征明确，术中见Lisfranc韧带断裂，复位后用点式复位钳临时固定，使用两枚拉力螺钉平行于韧带方向进行固定，螺钉长度应不超过其他关节，但也要避免过短。术后给予对症治疗，预防下肢深静脉血栓形成，指导患者功能锻炼，术后3个月内勿完全负重行走，3个月左右拆除螺钉避免出现疲劳性断裂。