复杂股骨骨折内固定的选择

主诉

男性,26岁,职员
左髋部及左大腿肿痛畸形伴不敢活动3小时。

现病史

患者于3小时前，被车撞伤，当即左髋部及左大腿肿痛畸形伴不敢活动，由120急救中心送于我院就诊，急诊摄X线片及CT示：左股骨颈骨折、左股骨干粉碎性骨折、左股骨远端粉碎性骨折，腹腔脏器未见明显异常，肺CT未见明显异常。急诊以左股骨干多发骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T: 36.5℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 100/60mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律100次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左髋部及左大腿肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感，左髋关节及左膝关节活动受限，左下肢较对侧短缩约3厘米，左足背动脉搏动可，左足趾感觉运动可。 专科检查：

辅助检查

X线片及CT示：左股骨颈骨折、左股骨干粉碎性骨折、左股骨远端粉碎性骨折，腹腔脏器未见明显异常，肺CT未见明显异常。血常规示：HGB：113g/L

初步诊断

左股骨颈骨折（基底型） 左股骨干粉碎性骨折 左股骨远端粉碎性骨折

诊断依据

1.病史：左髋部及左大腿肿痛畸形伴不敢活动3小时。 

2.查体：左髋部及左大腿肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感，左髋关节及左膝关节活动受限，左下肢较对侧短缩约3厘米，左足背动脉搏动可，左足趾感觉运动可。 3影像学检查：X线片及CT示：左股骨颈骨折、左股骨干粉碎性骨折、左股骨远端粉碎性骨折，腹腔脏器未见明显异常，肺CT未见明显异常。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。 

3.神经血管损伤：患肢不能触及动脉搏动，感觉异常。患者查体可触及足背动脉搏动，感觉存在，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图），给予左下肢持续骨牵引治疗，生理盐水500ML、5%葡萄糖注射液500ML静点补液，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，局部冷敷，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，由于骨折严重，术前应用3D打印技术制定手术计划，并定制钢板，入院第10天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于全身麻醉下行左股骨颈骨折、左股骨干骨折、左股骨远端骨折有限切开复位髓内钉锁定钢板内固定术，术中输入滤白红细胞600ML以补充血容量，术后给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点5天以抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿，给予注射用骨肽150毫克日1次静点以促进骨折愈合，局部冷疗以减轻肿胀，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。患者恢复良好，治愈出院。

诊断结果

左股骨颈骨折（基底型）， 左股骨干粉碎性骨折， 左股骨远端粉碎性骨折

股骨多发骨折为高能量损伤导致，多为高处坠落、车祸等导致，单侧股骨多发骨折一般较少见，由于累及股骨颈、股骨干、股骨远端，治疗难度较大，单一内固定装置很难完全固定，术前应用3D打印技术制定手术方案，对骨折复位、内固定装置选择、安装都有很大的帮助。3D打印技术现在越来越多的被骨科临床所采用。 该患者为为单侧股骨多发骨折，同时累及股骨颈、股骨干、股骨远端，术前根据CT、3D打印模型制定手术方案：采用顺行加长intertan 髓内钉固定股骨颈骨折及干部骨折并远端采用LISS钢板固定，复位顺序先使用LISS钢板固定股骨远端骨折，有限切开复位干部骨折，近端采用单皮质螺钉固定，复位股骨颈骨折顺行插入髓内钉固定股骨颈及干部骨折。 术后给予抗感染消肿止痛对症治疗，口服利伐沙班片以预防下肢深静脉血栓形成。定期换药，主要观察患肢感觉运动变化，注意观察生命体征变化，病情平稳后指导患者早期功能锻炼以恢复肢体功能。