后腹腔镜手术治疗左肾囊肿

主诉

发现左肾囊肿3年，左侧腰胀满隐痛1月

现病史

缘于入院前3年患者体检时彩超发现左肾囊肿，患者无特殊不适，未行正规诊治。1月来患者出现左侧腰部酸胀不适，无发热，无放射性疼痛，患者无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。无恶心、呕吐等不适。1周前复查彩超提示左肾囊肿，大小约8.0cm*6.0cm，较前增大。此次为求彻底诊治来我院住院治疗。

既往史

既往高血压病史30余年，口服硝苯地平、卡托普利治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.7℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 165/87mmHg。

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。    皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中，颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律78次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常4次/分，未闻及血管杂音。会阴及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区压痛叩击痛阳性，右肾区及双侧输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前 无 入院后 检验（- -）完善入院相关检查，血常规、血型、凝血5项、生化全项、感染九项术前检查未见明显异常。 影像检查（- -）心脏彩超：左室舒张功能减低 [双下肢静脉]：双侧下肢深静脉未见明显异常 [泌尿系常规+肾血流]：左肾囊肿、右肾强回声斑（钙化？） [下腹部CT,平扫+增强] [胸部CT,平扫]：右肺中叶、左肺上叶舌段索条；右肺上叶肺大泡；双肺多发小结节；肝实质内钙化灶；肝右叶囊肿；胆囊结石；左肾囊肿。   心电图：窦性心律 大致正常心电图   病理检查：（- -）（左肾）囊壁样组织，囊壁内可见萎缩的肾小管，囊壁局部钙化，结合临床符合肾囊肿病理改变。

初步诊断

左肾囊肿

诊断依据

1.患者老年女性，慢性病程。2.病史：发现右肾囊肿3年，右侧腰胀痛1月。3.体征：左肾区压痛叩击痛阳性。4.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断

1.肾癌，常见症状为无痛性血尿，肿块，腰部疼痛不适。CT可见肾内占位性病变，确诊需病理证实。

2.肾错构瘤，是肾脏较为常见的良性肿瘤，可表现有腰痛、腹部包块、血尿和尿路**症状。CT发现瘤体内脂肪组织是诊断错构瘤的主要证据。      

3.肾结核表现为尿频、尿急尿痛等膀胱刺激症状，泌尿系造影可见肾脏结构改变，尿检找到结核杆菌具有决定意义。

诊治经过

新入院，完善相关检查， 麻醉方式:全麻 手术方式:后腹腔镜左肾囊肿去顶术 手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取左侧卧位，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线髂前上棘上2cm取横切口长约2cm，置入自制水囊，注入生理盐水250ml扩张腹膜后间隙，5分钟后将水放出。置入10mmTrocar并进镜，直视下分别于左侧肋缘下腋前线和腋后线置入5mmTrocar。显露腰大肌，以超声刀沿腰大肌向上游离，打开肾周筋膜和脂肪囊，见左肾上极有一大小约8.0*6.0cm囊性肿物，将肿物与周围组织完全游离，以吸引器于肿物中央将囊壁刺破将囊液吸净，为淡黄色清亮液体。提起囊壁，距离肾脏实质5mm处将囊壁环形切除并取出体外。彻底止血，温盐水冲洗术区并吸净，术区放置止血材料1块，留置引流管退镜。逐个缝合各切口。手术顺利，术后安返病房。切除标本送病理。 术中诊断：左肾囊肿 术后处理措施:吸氧多参数心电监测，止血补液对症治疗。患者老年女性，全麻，囊肿较大，腹膜后**较重，给予头孢呋辛应用，预防感染。 术后应当特别注意观察的事项:注意生命体征，观察引流管引流量及性质。

诊断结果

左肾囊肿 、高血压病

单纯性肾囊肿是常见性的肾脏病 , 在肾囊性病变中占据 首位。任何年龄段均可发生此种疾病 , 但中老年男性较为多 见。一般情况下可依据患者病情展开适当的治疗措施。 一般认为囊肿大于 4.0 cm或伴有明显症状者应及时手术处理 ,患者囊肿大小约8.0*6.0cm。 目前腹腔镜技 术已广泛应用临床, 具有创伤小、痛苦少、出血少、并发症低、住院时间短等优点腹腔镜肾囊肿去顶术已取**放手术 患者身材较矮小，由于自制腹膜后腔隙小, 解剖关系不宜识别, 因此要首先确认腰大肌, 于肾脏外缘切开肾周筋膜, 找到肾脏沿肾脏表面向囊肿分离, 防止损伤腹膜, 若腹膜损伤气体进入腹腔, 自制腔隙消失, 手术无法进行。 后腹腔镜手术入路为常见性操作方法。 利用此种手术操作 ,将患者肾脏充分暴露 , 以此便可有效预防腹腔感染 , 避免出现胃肠道反应 , 且还有利于减少腹腔粘连现象的发生。手术操作期间 , 需注意操作动作 , 尤其是游离的肾囊肿 , 手术操作不可粗暴 , 动作轻柔 , 预防囊肿破裂 , 对手术操作产生影响。囊肿切除时应注意避免引发大出血。