【基本信息】男、38岁、工人
【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
【治疗结果】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
男性,38岁,工人
右肘部肿痛畸形伴不敢活动3小时。
患者于3小时前,不慎摔伤,当即右肘部肿痛伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄DR示:右肱骨髁间粉碎性骨折,急诊以右肱骨髁间骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
适龄结婚,育有一子,吸烟20支/日,10年,偶有饮酒
T: 36.8℃,P: 84次/分,R: 20次/分,BP: 136/82mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清,急性面容,自主**,步行入院,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,双侧**正常对称,无包块,无压痛。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心脏:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律84次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常。 腹 部:腹部平坦,柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统:双下肢肌力5级,生理反射存在,病理征未引出。 专科检查:右肘部肿胀畸形明显,见大面积淤癍,可扪及骨擦感,压痛阳性,右肘关节活动障碍,右桡动脉搏动可,右手指感觉运动良好。
X线片示:右肱骨髁间粉碎性骨折,移位。
右肱骨远端骨折(AO分型 C2型)
1.病史:右肘部肿痛畸形伴不敢活动3小时。
2.查体:右肘部肿胀畸形明显,见大面积淤癍,可扪及骨擦感,压痛阳性,右肘关节活动障碍,右桡动脉搏动可,右手指感觉运动良好。
3.影像学检查:X线片示:右肱骨髁间粉碎性骨折,移位。
1.恐怖三联征:恐怖三联征为桡骨头骨折、冠状突骨折合并肘关节脱位,本病例X线片未显示上述损伤,故可排除。
2.尺神经损伤:尺神经损伤会导致小指及环指尺侧半感觉障碍,爪型指畸形。本病例右手感觉运动良好,故可排除。
患者入院后,完善相关检查,(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图),给予石膏托外固定,给予注射用七叶皂苷钠10mg日1次静点以消肿,局部冷疗(伤后72小时内),给予氟比洛芬酯50mg 日1次静点以镇痛,术前检查回报无明显异常,无手术禁忌,入院第9天局部肿胀消退进行手术治疗,除去石膏,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,于全麻下行右肱骨髁远端骨折切开复位钢板内固定手术治疗,术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗(使用3天),给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀(术后48小时),给予口服吲哚美辛预防骨化性肌炎,术后3天指导患者行肘关节屈伸功能锻炼,定期换药,术后48小时拔出引流管,术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者切口愈合,局部疼痛症状减轻,恢复良好,给予出院。
右肱骨远端骨折(AO分型 C2型)
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