【基本信息】女、49岁、工人
【发病原因】 T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:128/80mmHg。发育正常,营养良好,神清,双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心率[78]次/分,律齐,心音钝,未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。四肢无畸形,活动自如,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
【临床诊断】 T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:128/80mmHg。发育正常,营养良好,神清,双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心率[78]次/分,律齐,心音钝,未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。四肢无畸形,活动自如,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
【治疗方案】 T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:128/80mmHg。发育正常,营养良好,神清,双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心率[78]次/分,律齐,心音钝,未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。四肢无畸形,活动自如,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
【治疗结果】 T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:128/80mmHg。发育正常,营养良好,神清,双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界无扩大,心率[78]次/分,律齐,心音钝,未及杂音。腹部见专科体查。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,未见病理性弯曲,各棘突无压痛,椎旁无压痛,无叩击痛,脊柱活动尚可。四肢无畸形,活动自如,浅深感觉正常,双下肢无浮肿,四肢肌张力正常,末梢血运可。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况:腹脂性膨隆,未见胃肠型蠕动波及静脉曲张。腹软,全腹部无压痛,无反跳痛,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。 家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。
女性,49岁,工人
左肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。
患者于2小时前,在工作中不慎摔倒,左肩部先着地,当即左肩部肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,,急诊摄DR示:左肱骨近端粉碎性骨折,移位。急诊以左肱骨近端骨折为诊断收入院治疗。病来无发热,无心悸气短,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。
健康,否认高血压及糖尿病史,否认外伤手术史
无不良嗜好,适龄结婚,育有2子。
T: 36.5℃,P: 84次/分,R: 18次/分,BP: 130/mmHg。
神志清,发育正常,营养中等,步入病房,被动**,查体合作。头颅无畸形,无压痛及包块,耳鼻未见异常,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无压痛,双肺未闻及干湿啰音。心律84次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,未触及压痛及反跳痛,生理反射对称存在,病理反射未引出。专科检查:左肩部肿胀,压痛阳性,左肩关节各向活动明显受限,左手指感觉运动良好。
DR示:左肱骨近端粉碎性骨折,移位。
左肱骨近端骨折(Neer分型 3部分骨折)
1.病史:左肩部肿痛畸形伴不敢活动2小时。
2.查体:左肩部肿胀,压痛阳性,左肩关节各向活动明显受限,左手指感觉运动良好。
3.DR示:左肱骨近端骨折,移位。
1.软组织损伤:局部肿痛但无明显畸形,无骨擦感及反常活动等骨折体征,本病例具有骨折阳性体征,影像学检查支持骨折,故可排除软组织损伤。
2.病理性骨折:轻度外伤后即发生骨折,影像学检查会存在骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,X线片未见明显的骨质破坏,暂可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图)及术前准备,给予肩肘固定带外固定,相关检查结果回报无明显异常,无手术禁忌,经讨论后可行胸三角肌入路,锁定钢板内固定,此入路对软组织损伤小,视野显露好,术中需要探查肩袖是否存在损伤。于入院后第4天全麻下行左肱骨近端骨折切开复位锁定钢板内固定术,术中探查见冈上肌部分撕裂,行冈上肌修补术,术后肩肘固定带外固定4周,给予注射用头孢唑啉钠抗感染3天、七叶皂甙钠10mg日1次静点以减轻肿胀,口服骨肽片促进骨折愈合,肌肉注射酮咯酸氨丁三醇止痛治疗。定期换药,术后12天拆线,见切口1/甲愈合,拆除外固定后指导患者肩关节功能锻炼。
左肱骨近端骨折(Neer 分型 3部分骨折), 左侧肩袖部分撕裂
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