鼾症患者行腭咽成形术的麻醉一例

主诉

男性,32岁,工人
夜间睡眠打鼾十年余

现病史

患者于十年余前无明显诱因出现夜间睡眠打鼾，无鼻痒喷嚏，无呼吸困难，无发热，无头痛头晕，无鼻出血，无眼胀，无耳闭，现患者加重一月余，曾于外院门诊就诊，建议住院治疗。今来我院门诊就诊，门诊以鼾症收入院。发病来，患儿精神、食欲可，睡眠欠佳，大小便正常，体力体重未明显改变。

既往史

1年前体检有中度脂肪肝；无食物药物过敏史。

查体

T: 36℃，P: 67次/分，R: 18次/分，BP: 134/84mmHg。

T:36℃，P:67次/分，R:18次/分，BP:134/84mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸廓无畸形，双肺清，无啰音；心律85次/分，心律齐，无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。脊柱四肢活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：悬腭垂肥大，双侧扁桃体Ⅰ°大，鼻中隔粘膜红肿，双侧下鼻甲稍肿胀。

辅助检查

新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，血脂：甘油三酯 1.98 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.73 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 3.51 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.85 g/L，血糖测定：葡萄糖 6.26 mmol/L，血常规：平均血小板体积 7.60 fl、大血小板数目 22.00×10^9/L、大型血小板比率 10.50 %，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。肾功能、电解质，尿常规正常；乙肝三系：HBsAb+；丙肝、艾滋病、梅毒均阴性。胸部CT平扫未见明显异常；

初步诊断

鼾症，肥胖

诊断依据

32岁男性，短颈，肥胖，BMI 29.4   

1.夜间睡眠打鼾十年余；OSA； 2.专科情况：悬腭垂肥大，双侧扁桃体Ⅰ°大，鼻中隔粘膜红肿，双侧下鼻甲稍肿胀。

鉴别诊断

1.咽旁脓肿  系咽旁隙的化脓性炎症，脓肿发生在咽侧至同侧颈外下颌角处，伴有压痛；病侧扁桃体和咽侧壁被推向对侧，但扁桃体本身无病变。 

2.第3磨牙冠周炎  常发生于阻生的下颌第3磨牙周围。检查可见牙冠上覆盖肿胀的组织，可有溃疡和化脓，炎症可波及舌腭弓，但扁桃体及悬雍垂一般不受累。

诊治经过

诊疗计划： 

1.耳鼻喉科护理常规，Ⅱ级护理；抗炎对症治疗； 

2.完善辅助检查，确定是否合并其他疾病：血常规、肝肾功能、凝血常规、心电图、胸部CT等； 

3.择期手术。 麻醉前访视：32岁男性，肥胖颈短，BMI 29.4 ，有OSA，可能存在困难气道。麻醉前做充分心理和器具药品准备。 麻醉简要经过：入室常规监测NIBP、SPO2、HR、RR、PETCO2 ，头高斜坡位，充分给氧去氮，静脉给予长托宁0.2mg，丙泊酚150mg，**0.15mg，顺式阿曲库铵14mg，8min后可视喉镜明视插入ID7mm加强型气管导管，深度22cm，接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，术毕待患者完全清醒后拔管，送回ICU继续监护治疗，术后随访未见麻醉后相关并发症。 

手术简要经过：

1.全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒，包头，铺巾； 

2.置全麻开口器，见扁桃体Ⅰ°大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚。 

3.用开颌器暴露咽部，等离子刀切除右侧扁桃体。棉球压迫止血，检查无残留及活动性渗血，同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜，仔细检查咽部无出血，吸出部分咽部分泌物。取出开口器。

4.术毕，手术经过顺利，出血少，术后患者全麻苏醒后用推车送入ICU观察。标本送检 术后给予抗炎、补液、激素短期支持治疗。术后6天出院。

诊断结果

鼾症，肥胖

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。