ASA3级患者行输尿管镜下钬激光碎石术的麻醉一例

主诉

男性,69岁,农民
左侧腰痛6天

现病史

患者于6天前无明显诱因感腰部疼痛，呈阵发性胀痛，伴有肉眼血尿，有尿频、尿急、无尿痛，无恶心，呕吐，稍喘气、无心慌、胸闷、胸痛、无发热、畏寒，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无肢体麻木及抽搐，2天前于城关医院治疗，病情无明显好转，查肌酐538.1umol/L，遂急来我院，门诊以 泌尿系结石合并感染、慢性肾衰竭 收治入院。起病以来，患者精神、食欲欠佳，大小便异常，体力稍下降，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史3年，具体服用药物不祥，扩张型心肌病 心衰3度 、房颤，心包积液 、慢支肺气肿 肺部感染、凝血功能异常、否认糖尿病史，无肝炎及结核病史等传染病史及其他传染病史，否认过敏史，无手术史、无外伤史，否认与新冠病毒性肺炎接触史及其他地区人员接触史。

查体

T: 36.4℃，P: 120次/分，R: 20次/分，BP: 121/75mmHg。

T:36.4℃，P:120次/分，R:20次/分，BP:121/75mmHg。神志清楚，步入病房，检查合作，眼睑下水肿，皮肤巩膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未触及，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，HR131次/分，律不齐，心音强弱不等、无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（—），肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经、四肢系统未见异常。 专科情况：HR131次/分，律不齐，心音强弱不等、无杂音，左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-）

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：外院出院小结：1.慢性肾功能不全，2.尿石症并感染，3.高血压1级很高危，4.冠状动脉粥样硬化 超声显示：肝多发囊肿，胆囊腔内多发稍强回声，脾大、肾体积缩小、双肾结石、前列腺增大。我院；科内心电图，异常心电图，房颤。随机血糖：7.0mmol/L，指脉氧99％ 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)，新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性，凝血全套：凝血酶原时间 17.30 s、国际标准化比值 1.47、D-二聚体 3.39 mg/L， 感染三项w：超敏C反应蛋白w >5.0 mg/L、C—反应蛋白w 50.39 mg/L，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 1370.00 pg/ml，2020-11-23 09:21 血糖测定：葡萄糖 5.07 mmol/L，心肌酶谱：α-羟丁酸脱氢酶 219 U/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 21.9 umol/L，肾功能：尿素 21.99 mmol/L、肌酐 561.5 umol/L、尿酸 435.3 umol/L、β2微球蛋白 4.06 mg/L、胱抑素C 1.27 mg/L，肝功能：总胆红素 20.9 umol/L、谷草/谷丙 1.9， 血常规：中性细胞比率 86.60 %、淋巴细胞数 0.42×10^9/L、淋巴细胞比率 6.60 %，尿常规：镜检红细胞 1658 /ul、镜检白细胞 26 /ul。超声显示：升主动脉增宽、左心增大、二尖瓣返流（中度）  三尖瓣返流（轻-中度）、心功能减低、心包少量积液 CT显示；双肺上叶少许小叶性肺气肿；双侧胸腔少量积液；左心增大；左侧输尿管膀胱入口处结石，伴其上段输尿管周围渗出性病变；双侧髂总动脉上述影像表现，建议结合临床行相关检查；前列腺增殖钙化灶，建议行MRI检查；右肾萎缩；肝脏多发占位性病变；

初步诊断

1.泌尿道结石合并感染  2.慢性肾衰竭急性加重  3.扩张型心肌病 心衰3度 .心包积液 房颤 4.慢支肺气肿 肺部感染   5.凝血功能异常   6.高血压病3级 很高危

诊断依据

1.老年男性，因左侧腰痛6天入院；2.既往有高血压病史3年，具体服用药物不祥，扩张型心肌病 心衰3度 、心包积液 、慢支肺气肿 肺部感染、凝血功能异常。查体：桶状胸，杵状指，双肺呼吸音清晰，未闻及罗音，HR131次/分，律不齐，心音强弱不等、左肾区叩击痛（+），右肾区叩击痛（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经、四肢系统未见异常。4专科情况：左肾区叩击痛（+），HR131次/分，律不齐，心音强弱不等、无杂音，5、辅检资料: 肾功能：尿素 21.99 mmol/L、肌酐 561.5 umol/L、尿酸 435.3 umol/L、β2微球蛋白 4.06 mg/L、胱抑素C 1.27 mg/L，尿常规：镜检红细胞 1658 /ul、镜检白细胞 26 /ul；超声显示：升主动脉增宽、左心增大、二尖瓣返流（中度）  三尖瓣返流（轻-中度）、心功能减低、心包少量积液 CT显示；双肺上叶少许小叶性肺气肿；双侧胸腔少量积液；左心增大；左侧输尿管膀胱入口处结石，伴其上段输尿管周围渗出性病变；双侧髂总动脉上述影像表现，建议结合临床行相关检查；前列腺增殖钙化灶，建议行MRI检查；右肾萎缩；肝脏多发占位性病变。

鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：有颜面部水肿；可有血尿及蛋白尿，查体：可有血压偏高，有颜面部水肿，查尿常规可有血尿及蛋白尿，且以血尿为主；行尿常规及双肾B超检查可排除。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查：血常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，感染三项，尿培养和鉴定及药敏试验，泌尿系CT，胸部CT等； 2.目前暂给予抗感染、护肾等对症治疗；3.主要用药：复方氨基酸，尿毒清颗粒(无糖型)、药用炭片 等 4.向患者及家属告知病情危重，依据病情调整治疗方案。 完善相关检查，抗炎护肾治疗，请泌尿外科会诊，建议手术，转泌尿外科。医务科组织全院会诊后认为患者因合并症多，病情复杂，麻醉手术风险极大，建议与患者家属有效沟通，交代手术不良后果及医疗风险，患者家属拒绝转上级医院，强烈要求在本院手术。 麻醉科认为该患者ASA3级，凝血障碍，肺功能差，心功能及肾功能均异常，麻醉选择非常困难，权衡利弊，区域阻滞更优，交代麻醉风险。 麻醉简要经过：入室监测IBP SPO2 HR RR 等，开放静脉缓慢补液，右侧卧位下于L3-4穿刺，成功后腰麻（0.5%罗哌卡因） 手术简要经过：  患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾,经尿道插入9.5F输尿管镜，探查膀胱内无结石、肿瘤、憩室，双侧输尿管开口清晰可见，沿右侧输尿管开口插入0.038in诱导丝，通过诱导丝引导输尿管镜进入输尿管，在直视下前进，见右侧输尿管下段狭窄，予以扩张，见输尿管下段距输尿管出口处约5cm处有一枚黄色结石，形状不规则，大小约1.0*1.0cm，质硬，持续液体冲洗保持视野清晰，以钬激光将结石击碎，并以取石钳将碎石夹至膀胱内，在直视下向上前进直达肾盂，未见明显异常，置入6F的D-J管，并留置导尿。术毕,手术经过顺利，患者安返病房。 术后抗炎（美洛西林钠）止血（白眉蛇毒血凝酶）护胃（奥美拉唑）强心（西地兰**等）等对症治疗，术后10天出院。

诊断结果

1.右肾萎缩，左侧输尿管末端结石，左肾积水，肾周渗出，泌尿系感染  

2.慢性肾衰竭急性加重  

3.扩张型心肌病 心衰3度 .心包积液 房颤 

4.慢支肺气肿 肺部感染   

5.凝血功能异常   

6.高血压病3级 很高危

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。