【基本信息】男、75岁、退休
【发病原因】病因不明
【临床诊断】右侧膝关节骨性关节炎+右膝关节退变
【治疗方案】全身麻醉下行右侧膝关节置换术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全身麻醉下行右侧膝关节置换术
男性,75岁,退休
右膝部反复疼痛20年,加重3年
患者20年来无明显诱因下,感右侧膝部反复疼痛伴活动受限,近3年来疼痛加重,右侧膝关节活动度明显下降,行走困难,现患者右膝部疼痛不适加重,今来我院门诊,门诊检查拟"右膝骨性关节炎"收住入院。病程中患者无昏迷,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无头痛、头昏,无胸闷、胸痛,无腹胀、腹痛,食纳、睡眠可,大小便正常。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认其他手术、外伤史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.0℃,P: 86次/分,R: 16次/分,BP: 135/82mmHg。
T:36.0℃,P:86次/分,R:16次/分,BP:135/82mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,表情自如,自主**,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可。骨盆挤压试验阴性,双髋部无压痛、叩击痛。左膝关节屈伸活动可,无畸形。右侧膝关节内侧压痛,右膝髌股研磨试验阳性,右膝皮肤无红肿,皮温不高,无破溃,右膝关节内外翻应力试验阴性,右膝关节活动度伸(10°)-屈(80°),右足背动脉搏动存在,小腿无肿胀,足趾活动可,末梢血运可。
X片示:1.右侧膝关节骨性关节炎;2.右膝关节退行性变。
右侧膝关节骨性关节炎, 右膝关节退变
患者为老年男性,有右侧膝关节疼痛数年,主诉:右膝部反复疼痛20年加重3年,专科检查:脊柱无明显畸形,无肿块,无压痛、叩击痛,活动度可。骨盆挤压试验阴性,双髋部无压痛、叩击痛。左膝关节屈伸活动可,无畸形。右侧膝关节内侧压痛,右膝髌股研磨试验阳性,右膝皮肤无红肿,皮温不高,无破溃,右膝关节内外翻应力试验阴性,右膝关节活动度伸(10°)-屈(80°),右足背动脉搏动存在,小腿无肿胀,足趾活动可,末梢血运可。结合辅助检查:X片示:1.右侧膝关节骨性关节炎;2.右膝关节退行性变。故右侧膝关节骨性关节炎诊断明确。
化脓性关节炎:主要表现为膝关节红肿热痛的现象,多数患者起病急,有畏寒发热,乏力膝关节疼痛的现象,多数患者有身体其他部位的感染的现象,该患者可以排除。 急性风湿热:发病急,全身的症状重,关节表面的皮肤发红发热,常有关节游走性疼痛的现象,无关节活动障碍。膝关节片检查无改变,目前该患者暂时不考虑。 类风湿性关节炎:好发年龄为20-50岁,多对称关节受累,主要表现为小关节的疼痛,常有早晨僵硬的现象,类风湿因子阳性,膝关节片可以见膝关节关节面有明显的破坏,暂时不考虑。
入院后完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,电解质,心电图凝血功能等),术前检查无异常,无明显手术禁忌,结合术前右侧膝关节片以及患者的症状和体征,有手术指征,于入院后第三天在全身麻醉下行右侧膝关节置换术,手术顺利,术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g,bid抗感染、醋酸钠林格针250ml,qd补液治疗及那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓(术后24小时后,无明显的活动性出血使用)、复方骨肽150mg,qd抗骨质疏松等等治疗,切口愈合干燥,复查右侧膝关节正侧位片:右侧膝关节置换术后,人工关节在位。术后恢复可,下床行走活动良好。2周后拆线予出院。
右侧膝关节骨性关节炎, 右膝关节退变
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