一例髋关节置换手术术中股骨小粗隆劈裂的处理和分析

主诉

男性,62岁,农民
右髋疼痛伴行走困难40余年

现病史

患者40余年前无明显诱因下出现右髋关节疼痛，无明确外伤史，无慢性咳嗽、咳痰史，无发热、盗汗史，无尿痛、血尿史，无消瘦史。渐进加重，出现行走困难，右下肢跛行，难以忍受，我院就诊，骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位，建议必要时进一步检查。"，门诊拟"右股骨头无菌性坏死，右髋关节脱位"收住入院。发病以来，精神、食欲良好，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有腹股沟疝手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.6℃，P: 76次/分，R: 16次/分，BP: 122/69mmHg。

T:36.6℃，P:76次/分，R:16次/分，BP:122/69mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，无病容，表情自如，自主**，右下肢跛行，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，右髋关节屈曲挛缩畸形，弹性固定，右髋无法活动，有轻度扣痛，右下肢短缩，较健侧缩短约5cm，右膝关节活动稍受限，右下肢感觉及末梢循环正常，足踝肌力可，足背动脉搏动可及，余肢体肌力感觉正常。

辅助检查

骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位。

初步诊断

1.右侧股骨头无菌性坏死 2.右侧髋关节脱位

诊断依据

患者为老年男性，主诉为：右髋疼痛伴行走困难40余年，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如，右髋关节屈曲挛缩畸形，弹性固定，右髋无法活动，有轻度扣痛，右下肢短缩，较健侧缩短约5cm，右膝关节活动稍受限，右下肢感觉及末梢循环正常，足踝肌力可，足背动脉搏动可及，余肢体肌力感觉正常。结合辅助检查：骨盆三维CT检查示"1、右侧股骨头坏死骨质吸收伴右侧髋关节脱位。故1.右侧股骨头无菌性坏死2.右侧髋关节脱位诊断明确。

鉴别诊断

1.各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，目前可以排除。 

2.类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史，目前可以排除。 3.髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等，无明显手术禁忌），结合术前骨盆三维CT以及患者的症状和体征，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查右侧髋关节正侧位片示：右侧全髋关节置换术后复查：人工关节位置未见异常。术后恢复可，由于术中有股骨劈裂，故术后一般需要2-3个月后才可以下床行走。2周后拆线予出院

诊断结果

1.右侧股骨头无菌性坏死 2.右侧髋关节脱位

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。