【基本信息】男、51岁、个体人员
【发病原因】摔伤后出现腰部疼痛
【临床诊断】第四腰椎骨折+右跟骨粉碎性骨折+右内踝部开放性损伤
【治疗方案】全身麻醉下行清创缝合术治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全身麻醉下行清创缝合术治疗
男性,51岁,个体人员
腰部及右足外伤疼痛3小时。
该患者于3小时前,摔伤后出现腰部疼痛,右踝疼痛,右足疼痛,今日为求系统治疗,门诊以跟骨骨折,腰4椎骨折,右踝开放性损伤收入院。
既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
出生吉林省长春市,经常吸烟,经常饮酒。23岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。
T: 36.4℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 130/80mmHg。
T:36.4℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。
一般情况: 发育正常,营养良好,自主**,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,**正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6cm,左6cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律80次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突压痛,活动度受限。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射减弱,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。
专科情况:腰部肌肉紧张,棘突压痛阳性,活动受限,双下肢感觉运动正常。右足根部肿胀,压痛阳性。右踝内侧可见长约10cm创口,较深。
X线片提示:第四腰椎压缩性骨折,右跟骨粉碎性骨折。
第四腰椎骨折 右跟骨粉碎性骨折 右内踝部开放性损伤
腰部外伤,右足踝外伤。腰部肌肉紧张,棘突压痛阳性,活动受限,双下肢感觉运动正常。右足根部肿胀,压痛阳性。右踝内侧可见长约10cm创口,较深。X线片提示:第四腰椎压缩性骨折,右跟骨粉碎性骨折。
病史及放射线片可鉴别,明确骨折。
患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在全身麻醉下行清创缝合术治疗,手术顺利,术后右足及右踝石膏托外固定抬高制动,给予0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加大株红景天注射液10ml静点,0.9%氯化钠注射液250ml加克林霉素1.20g静点。三天后在全身麻醉下行腰椎切开复位椎弓根钉内固定术治疗,手术顺利,术后腰部制动,给予0.9%氯化钠注射液250ml加盐酸莫西沙星注射液20ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点,5%葡萄糖250ml加大株红景天注射液10ml静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2支静点,甘露醇注射液250ml静点,利伐沙班片15mg口服。待右足伤口恢复良好后,在全身麻醉下行右跟骨粉碎性骨折切开复位接骨板螺钉内固定术治疗,手术顺利,术后右足及右踝石膏托外固定,给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,5%葡萄糖250ml加大株红景天注射液10ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2支静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液120mg静点。切口定期给予碘伏换药。经治疗现患者右足部疼痛消失,腰部疼痛消失,切口愈合良好,拆线后出院。门诊定期复查,病情有变化随诊。
1第四腰椎骨折2右跟骨粉碎性骨折3右内踝部开放性损伤
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