复杂骨盆骨折伴股骨颈骨折手术入路选择

主诉

男性,32岁,工人
右髋部及下腹部疼痛伴活动受限2小时。

现病史

患者于2小时前，从高处坠下，当即右髋部及下腹部疼痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片及CT示：骨盆骨折、右股骨颈骨折。急诊以骨盆骨折、右股骨颈骨折为诊断收入院治疗。患者伤后无意识不清，能回忆受伤经过，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，吸烟10支/日，10年，偶有饮酒

查体

T: 37.5℃，P: 104次/分，R: 20次/分，BP: 100/60mmHg。

T:37.5℃，P:104次/分，R:20次/分，BP:100/60mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动**，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道未见血性分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律104次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：**指诊未见明显异常。生 殖 器：未见明显异常。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，左腹股沟区肿胀，压痛明显，右髋部压痛、叩痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约2.0厘米，右足外旋60度，右下肢感觉、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

X线片及CT示：骨盆粉碎性骨折，移位。右股骨颈骨折，移位。胸腹部CT及头部CT未见明显异常。

初步诊断

骨盆骨折，   右髂骨粉碎性骨折，   右耻骨支骨折，   右髋臼骨折，   右耻骨联合分离， 右股骨颈骨折（Garden IV型）

诊断依据

1.病史：右髋部及下腹部疼痛伴活动受限2小时。 

2.查体：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，左腹股沟区肿胀，压痛明显，右髋部压痛、叩痛阳性，右髋关节活动受限，右下肢较对侧短缩约2.0厘米，右足外旋60度，右下肢感觉、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

3.影像学检查：X线片及CT示：骨盆粉碎性骨折，移位。右股骨颈骨折，移位。

鉴别诊断

1.胸腰椎骨折：胸腰部有畸形疼痛症状，X线片及CT会显示有骨折征像，本病例胸腰椎无压痛，X线片及CT未显示存在骨折，故可排除。 

2.尿道、直肠损伤：尿道损伤存在血尿、排尿困难症状，直肠损伤**指诊存在血性分泌物，本病例无上述体征，故可排除。 

3.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；

诊治经过

患者入院后急诊局麻下行右胫骨结节骨牵引，留置导尿，生命体征监护，低流量持续吸氧，给予羟乙基淀粉500ml、5%葡萄糖注射液500ml静点扩容补液治疗、给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿治疗，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射以镇痛，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；术前检查无明显手术禁忌，术前备滤白红细胞悬液1200ml，根据骨盆平片以及骨盆CT所示骨盆骨折伴右股骨颈骨折，手术指征明确，于入院一周后在全麻下行右髂骨骨折、右髋臼骨折、右耻骨支骨折、耻骨联合分离及右股骨颈骨折切开复位内固定术，手术顺利，术中失血约1500ml，输入滤白红细胞悬液1200ml，术后给予注射用头孢唑林2.0g，日2次静点抗感染治疗，使用7天，羟乙基淀粉500ml，日1次静点补液治疗、复方骨150mg，日1次静点促进骨折愈合治疗，镇痛泵止痛治疗，术后24小时后无明显活动性出血予利伐沙班片1粒日1次口服预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、术后48小时拔出引流管，术后14天拆线，切口1/甲愈合。指导患者功能锻炼，患者患处疼痛减轻，无明显不适，给予出院。

诊断结果

骨盆骨折，   右髂骨粉碎性骨折，   右耻骨支骨折，   右髋臼骨折，   右耻骨联合分离， 右股骨颈骨折（Garden IV型）

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。