【基本信息】男、64岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】喉鳞状细胞癌(声门型)(T2N1M0)+甲状腺功能减退症
【治疗方案】全麻下行“喉次全切除+环舌会厌固定+喉功能重建+双侧颈部淋巴结清扫+左侧胸导管结扎+气管切开术”
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行“喉次全切除+环舌会厌固定+喉功能重建+双侧颈部淋巴结清扫+左侧胸导管结扎+气管切开术”
男性,64岁,农民
声音嘶哑2月。
患者于2月前无明显诱因,逐渐出现声音嘶哑,声嘶呈持续性,以受凉或用嗓过度后明显,伴有咳嗽,咯痰,倒吸鼻涕,夜间有打鼾。无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、呼吸不畅、吞咽梗阻。起病后病情持续性发作,院外院外未行特殊处理(具体不详),上述症状未缓解。今为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“喉恶性肿瘤”收入院。患者自发病以来精神状态一般,饮食正常,睡眠欠佳,体重无明显变化,小便正常,大便正常。
既往有“甲状腺功能减退”4年余,平素口服“优甲乐 1.5片 1/日”,具体情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。
T: 36.8℃,P: 98次/分,R: 20次/分,BP: 130/80mmHg。
T:36.8℃,P:98次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,无其他异常。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。**:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心律98次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,动度好,中耳腔无积液,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润,双侧下鼻甲慢性充血,肥大,双侧中鼻甲无充血,不肥大,鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。咽喉:咽部粘膜无充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。咽腔前后径稍显狭窄。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带增厚,右侧声带全程见菜花样新生物生长,表面不光滑,右侧喉室丰满,动度对称,声门闭合差。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。
2020-10-14我院门诊电子喉镜检查提示:右侧声带新生物:喉癌?
1.喉新生物:性质待查 2.甲状腺功能减退症
1.患者老年男性,起病隐匿,病程时间长; 2.以“声音嘶哑2月”为主要表现; 3.临床查体见;右侧声带全程见菜花样新生物生长,表面不光滑,右侧喉室丰满,动度对称,声门闭合差; 4.入院后行喉新生物活检:(喉部、右侧声带)鳞状细胞癌。(左侧声带):鳞状上皮重度异性增生,癌变。
本病当与"喉**状瘤"相鉴别,喉**状瘤患者以声嘶、干咳,严重者喉鸣及呼吸困难为主要症状,喉镜检查:声带、室带、前联合等处单发或多发苍白、或灰红色、表面粗糙不平呈**状肿物,重者达声门下及气管。病检可明确。
入院后完善喉新生物活检:(喉部、右侧声带)鳞状细胞癌。(左侧声带):鳞状上皮重度异性增生,癌变。结合颈部增强CT检查,考虑病灶为T2期。术前诊断:喉鳞状细胞癌(声门型)(T2NxM0)。术前与患者及家属沟通,目前可选择治疗方案:1.根治性放疗;2.开发式手术。术前评估双侧颈部淋巴结有结构异常,需要行双侧颈部淋巴结清扫。患者及家属经考虑后要求行开发式手术治疗。完善术前准备,于全麻下行“喉次全切除+环舌会厌固定+喉功能重建+双侧颈部淋巴结清扫+左侧胸导管结扎+气管切开术”。手术顺利。术后患者恢复情况尚可。术后病理提示右颈部:1枚淋巴结转移。
1.喉鳞状细胞癌(声门型)(T2N1M0) 2.甲状腺功能减退症
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