一例肱骨远端粉碎性骨折切开复位内固定治疗

主诉

男性,46岁,工人
跌倒致左肘肿痛一天

现病史

患者昨日20时许不慎跌倒致伤左肘，当即感伤处疼痛，伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至当地医院急诊，查左侧肘关节三维CT示：左肱骨远端粉碎性骨折。予石膏外固定，为求进一步诊治，于今日至我院门诊诊治，拟“左肱骨远端粉碎性骨折”收住入院。患者伤来神志清，食纳可，大小便如常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 90次/分，R: 20次/分，BP: 118/68mmHg。

一般情况：神志：清晰，面容：急性，**：自主，检查合作程度：合作。 皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结：无肿大。 头 颈 部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。 胸部：**：发育正常，**肿块：无。      肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。 心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹    部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。 脊柱四肢：见专科情况 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左上肢石膏外固定在位，左肘压痛（+），左手各指感觉活动可。

辅助检查

左侧肘关节三维CT示：左肱骨远端粉碎性骨折。

初步诊断

左肱骨远端粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的左侧膝关节的外伤病史，主诉：跌倒致左肘肿痛一天，体格检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性；左上肢石膏外固定在位，左肘压痛（+），左手各指感觉活动可。结合辅助检查左侧肘关节三维CT示：左肱骨远端粉碎性骨折。故左肱骨远端粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧前臂支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧肘关节三维CT，左侧肱骨远端骨折为粉碎性，有手术指征，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行左侧肱骨远端骨折切开复位内固定手术治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗艾瑞昔布片1片tid预防骨化性肌炎治疗，继续支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片左侧肱骨远端粉碎性骨折内固定术后，骨折端对位对线可。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

左肱骨远端粉碎性骨折

肱骨远端骨折指肱骨髁上以远部位的骨折，常为粉碎性且解剖结构特殊，使得复位及固定非常困难，为创伤骨科中最难治疗的骨折之一，因手法复位难以达到良好的复位，目前多推荐手术治疗。本例患者就是外伤后导致的左侧肱骨远端的粉碎性骨折，需要进行切开复位内固定治疗，术前需要常规的检查肘关节的三维CT来判断骨折的情况，以及计划内固定的长短和放置的位置，采用肘后正中切口，首先显露出肱骨内上髁后尺神经沟，暴露并保护尺神经，在鹰嘴尖约2 cm 处和尺骨干纵轴垂直的平面行“Ⅴ”形截骨，将肱三头肌和骨块一起向近端翻开，暴露出肱骨远端的骨折端。骨折复位需要按照“先关节面后骨折端”原则。先固定肱骨髁间骨折，然后再固定髁上骨折。需要使用双钢板进行固定。最后在使用尺骨鹰嘴的钢板对尺骨截骨处进行内固定。术后第二天就可以进行肘关节的被动锻炼，3周后可以进行肘关节的主动锻炼。尺骨鹰嘴截骨入路能够更充分显露关节面，后期患者的肘关节功能较好；双钢板固定肱骨远端骨折可以达到稳定固定，可以早期进行肘关节功能锻炼，该入路是经典的入路，值得临床广泛推广。