胸腔镜治疗左肺上叶肺癌

主诉

干咳3个月

现病史

患者于入院前3个月前无明显诱因出现干咳，自行口服多种止咳药（甘草片等）不能缓解，无胸闷，无恶心呕吐，无进食呛咳。于2020.08.10至当地医院住院行胸部强化CT显示：左肺上叶磨玻璃样结节，浸润性腺癌待排除，建议结合临床及其他相关检查，予以消炎对症治疗后症状稍缓解，后行PET-CT显示：左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃密度影，考虑周围性肺癌可能性大，右肺中叶磨玻璃小结节，不除外恶性。患者自发病以来精神饮食睡眠可，二便可，体重未见明显减轻。

既往史

患高血压30余年，服药（具体不详）控制可，前列腺肥大15年，服用盐酸坦索罗辛治疗，效果可，患冠心病6年，曾行心脏支架植入手术治疗，规律口服阿司匹林等药物治疗，效果可，否认肝炎及结核等传染病病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史在当地。

查体

T: 36.5℃，P: 84次/分，R: 21次/分，BP: 130/80mmHg。

神志清楚, 精神尚可，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为80次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。

辅助检查

胸部强化CT显示：左肺上叶磨玻璃样结节，浸润性腺癌待排除，建议结合临床及其他相关检查。 PET-CT显示：左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃密度影，考虑周围性肺癌可能性大，右肺中叶磨玻璃小结节，不除外恶性。

初步诊断

1.左上肺结节：肺癌？炎性假瘤？2.右肺中叶结节待查 3.原发性高血压 4.冠心病（支架植入术后）5.前列腺肥大

诊断依据

患者男性，74岁，主因“干咳3个月”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为84次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部强化CT显示：左肺上叶磨玻璃样结节，浸润性腺癌待排除，建议结合临床及其他相关检查。PET-CT显示：左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃密度影，考虑周围性肺癌可能性大，右肺中叶磨玻璃小结节，不除外恶性。

鉴别诊断

1.肺癌：患者主因“干咳3个月”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿性啰音，双肺叩诊清音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为84次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部强化CT显示：左肺上叶磨玻璃样结节，浸润性腺癌待排除，建议结合临床及其他相关检查。PET-CT显示：左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃密度影，考虑周围性肺癌可能性大，右肺中叶磨玻璃小结节，不除外恶性。临床诊断考虑左上叶肺癌可能性大。  

2.炎性假瘤：一般患者病史较长，可有发热，肺炎病史，近期多无明显症状，患者PET-CT显示：左肺上叶尖后段胸膜下磨玻璃密度影，考虑周围性肺癌可能性大，右肺中叶磨玻璃小结节，不除外恶性。根据患者病史及PET-CT表现，临床诊断考虑此病可能性较小。

诊治经过

患者入院后完善心肺功能等相关检查，未见明显手术禁忌，胸部强化CT显示左肺上叶亚实性磨玻璃样病变位于尖后段，于2020年9月15日在全麻下行胸腔镜辅助下左肺上叶尖后段切除+区域淋巴结清扫术，手术过程顺利，术后予以抗炎、雾化祛痰、镇痛及提高免疫力等对症治疗，术后病理诊断：（左上肺）附壁样生长方式为主的腺癌。病情恢复顺利出院，嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT，若无特殊情况，可以隔6-12个月间断复查胸部CT明确术后病情及右肺中叶结节变化。

诊断结果

1.左上肺腺癌 2.右肺中叶结节待查 3.原发性高血压 4.冠心病（支架植入术后）5.前列腺肥大

术前定位左上肺亚实性磨玻璃样病变位于尖后段，病变体积约1.5cm，决定行尖后段切除，尽量保留患者肺功能，经第7肋置入观察孔，发现肺裂发育可，经腋前线第4肋进入胸腔作为第二操作孔，经肩胛下角第7肋进入胸腔作为第一操作孔，打开下肺韧带，9区未见明显肿大淋巴结，环形剪开纵膈胸膜，解剖肺动脉至左肺上叶尖段、后段分支，分别以腔镜下血管切割缝合器切断，解剖出左肺上叶尖段、后段静脉，以腔镜下血管切割缝合器切断，解剖出左肺上叶支气管，解剖出左肺上叶尖后段支气管，以腔镜下切割缝合器切除左上肺尖后段，移除标本，清扫区域淋巴结。术中冰冻病理回报为（左上肺）附壁样生长方式为主的腺癌。该患者同时存在右肺中叶结节，性质待定，可以隔一个月及半年复查胸部CT明确术后病情，若病情稳定，可以每年复查胸部CT观察右肺中叶结节变化。