【基本信息】女、6个月7天、无
【发病原因】病原菌混合感染
【临床诊断】急性支气管炎+支原体感染+心肌损害+轻度贫血+真菌感染
【治疗方案】予头孢替唑换用头孢曲松+炎琥宁+奥司他韦抗感染治疗+思密达口服止泻及常乐康口服调整肠道菌群,及补液等支持治疗+予果糖二磷酸钠口服液口服营养心肌+予阿奇霉素抗感染+予多糖铁胶囊口服补充口服铁
【治疗结果】病情好转
【病案重点】急性支气管炎伴支原体感染,真菌感染,并发心肌损害、轻度贫血
女性,6个月7天岁,无
发热17小时
患儿于入院前17小时无明显诱因出现发热,体温最高38.9℃,予布洛芬混悬液4ml口服后体温可恢复正常,共3次,无寒颤,无抽搐,无流涕,偶咳嗽,无犬吠样咳嗽,无声音嘶哑,无呕吐及腹泻,无尿频、尿急及尿痛表现,于某院门诊予氨曲南、**等药物静点1次(具体药物名称及剂量未提供)后发热无好转,今日为系统诊治来我院,门诊以“上呼吸道感染”收入院,病程中,患儿精神不振,神志清,无盗汗,无消瘦及乏力否认既往有呛奶呛咳史,纳奶较好,嗜睡,二便正常。
患儿平时身体一般。2019年12月26日至2020年1月2日以“支气管肺炎”于某院住院治疗,好转出院,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎。
T: 38.7℃,P: 160次/分,R: 50次/分,BP: 未测mmHg。
双扁桃体无肿大,咽部充血。双肺呼吸音略粗糙,未闻及啰音。心音有力,节律齐,未闻及杂音。腹部软,肝脾未触及肿大,四肢活动自如。
胸片:两肺纹理增强、结构紊乱,两肺透过度良好,双肺未见实变及肿块影。 心电图:窦性心动过速、T波低平(考虑与发热有关); 流感病毒三联检:均阴性; 便常规:正常; 真菌D-葡聚糖检测(G试验) 90.52,稍高于正常 降钙素原测定(定量):降钙素原(PCT) 0.92 ng/ml,高于正常,支持感染; 心肌酶谱测定(7项):肌酸激酶同工酶MB 46.0 U/L,高于正常, 葡萄糖测定(空腹):葡萄糖 6.05 mmol/L,正常;钾钠氯钙离子测定(4项):钾 4.38 mmol/L、钠 138.0 mmol/L、氯 109.9 mmol/L、钙 2.57 mmol/L,正常;肝功测定(13项):丙氨酸氨基转移酶 25.2 U/L,正常; 血细胞分析(五分类):白细胞 26.39×10^9/L、淋巴细胞比率 9.04 %、单核细胞比率 13.24 %、中性粒细胞比率 77.24 %、血红蛋白 113.0 g/L、血小板 530.10×10~9/L,全程C反应蛋白测定:超敏C反应蛋白 >5.0 mg/L、C反应蛋白 7.70 mg/L。 EB病毒抗体(4项):EB病毒早期抗原IgM 0.10 COI、EB病毒核心抗原IgG 37.70 U/ml、EB病毒衣壳抗原IgG。
1.急性支气管炎;2.心肌损害。
(一)急性支气管炎
1.发热17小时。
2.查体:双扁桃体无肿大,咽部充血,双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音。
3.辅助检查:胸片:两肺纹理增强、结构紊乱,两肺透过度良好,双肺未见实变及肿块影。
(二)心肌损害 辅助检查:肌酸激酶同工酶MB 46.0 U/L;
1.肺结核:根据患儿无消瘦、乏力、盗汗等结核感染中毒症状,无结核接触史,胸片未见结核灶,故不支持肺结核疾病;
2.支气管肺炎:根据患儿有咳嗽、发热及喘憋表现,查体双肺呼吸音粗,可闻及喘鸣音,既往有支气管肺炎病史,虽入院后查胸片未见片影,需注意支气管肺炎可能,待观察病情,必要时进一步查肺CT协助诊治;
入院予头孢替唑0.35g静点1次换用头孢曲松0.6g/次,日1次静点7天,炎琥宁0.06g/次,日1次静点3天,奥司他韦20mg/次,日2次口服5天抗感染治疗,思密达口服止泻及常乐康口服调整肠道菌群,及补液等支持治疗。予果糖二磷酸钠口服液口服营养心肌,诊断支原体感染成立,予阿奇霉素0.06g/次,日1次静点5天; 患儿入院第2天体温恢复正常后未再发热,出现咳嗽及喘,听诊双肺未闻及干湿啰音,胸片未见片影,故诊断急性支气管炎成立,停二级护理改为一级护理3天,入院第4天复查降钙素原测定数值恢复正常,复查血常规血红蛋白高于90g/L,低于110g/L,故补充诊断轻度贫血成立,且HCT、MCH均低于正常,提示小细胞低色素贫血,考虑缺铁所致,予多糖铁胶囊口服补充口服铁剂,入院第6天查真菌D-葡聚糖检测(G试验):真菌D-葡聚糖检测(G试验) 90.52,稍高于正常,故补充诊断真菌感染成立,患儿目前无发热,偶咳嗽,无喘,无呕吐,大便略稀,查体咽部无充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,患儿家长拒绝检查尿常规,考虑疾病好转恢复期
急性支气管炎,支原体感染,心肌损害,轻度贫血 真菌感染
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