左足第4跖骨开放性骨折切开复位内固定术+VSD负压引流术治疗分享

主诉

男性,58岁,无业人员
左足外伤后肿痛，活动受限9小时。

现病史

该患者于9小时前外伤导致左足肿痛，活动受限，曾就诊于当地医院，拍片后诊断为左足第2-4跖骨开放性骨折，左足背皮肤撕脱伤，肌腱外漏，骨外露。给予肌注破伤风后前来我院就诊，于门诊给予清创，并以左足第2-4跖骨开放性骨折，左足背皮肤撕脱伤，肌腱外漏，骨外露，左足踇长伸肌腱断裂收入院。现症：左足肿痛，活动受限，饮食、二便正常，睡眠尚可。

既往史

既往健康。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省通榆县，偶尔吸烟，偶尔饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.4℃，P: 86次/分，R: 19次/分，BP: 136/86mmHg。

T:36.4℃，P:86次/分，R:19次/分，BP:136/86mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，自主**，步态异常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律86次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查。生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：左足背软组织肿胀较重，内侧可见面积6.0*6.0cm皮肤软组织缺失处，皮缘碾挫污染较重，创口内可见异物，探查见第1跖骨及内侧楔骨外露，关节囊破裂，踇长伸肌腱断端，远端缺失，创口远端第1跖骨背侧可见3.0*3.0皮肤碾挫处，皮肤缺损，软组织肿胀，可见部分踇长伸肌腱断裂处外漏，足趾活动受限，末梢血运差，皮肤感觉麻木。

辅助检查

自带左足X线片示：左足第2-4跖骨骨折

初步诊断

左足第2-4跖骨开放性骨折 左足背皮肤撕脱伤 肌腱外漏 骨外露 左足踇长伸肌腱断裂

诊断依据

左足外伤后肿痛，活动受限9小时。左足背软组织肿胀较重，内侧可见面积6.0*6.0cm皮肤软组织缺失处，皮缘碾挫污染较重，创口内可见异物，探查见第1跖骨及内侧楔骨外露，关节囊破裂，踇长伸肌腱断端，远端缺失，创口远端第1跖骨背侧可见3.0*3.0皮肤碾挫处，皮肤缺损，软组织肿胀，可见部分踇长伸肌腱断裂处外漏，足趾活动受限，末梢血运差，皮肤感觉麻木。自带左足X线片示，左足骰骨，第2-4跖骨骨折。

鉴别诊断

骨折应予软组织挫伤相鉴别，二者临床表现相似，结合X线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，对伤口进行消毒、清创、缝合，患肢石膏暂时外固定抬高制动，给予头孢地嗪钠2.00g静点抗感染治疗、**磷酸钠10mg静点抗炎消肿治疗。排除手术禁忌症，于入院后第3天在硬膜外连续镇痛麻醉下行左足第4跖骨骨折切开复位内固定术、左足背皮肤撕脱伤VSD负压引流术治疗，术中清理骨折周围软组织，给予复位，植入钛质钢板固定，内侧皮肤缺失处VSD负压引流，手术顺利。术后左足制动，给予头孢地嗪钠2.00g静点抗感染治疗、**磷酸钠10mg静点抗炎消肿治疗、大株红景天注射液10ml静点活血通络治疗。切口定期换药，经治疗切口愈合良好，病情稳定出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左足第2-4跖骨开放性骨折， 左足背皮肤撕脱伤， 肌腱外漏， 骨外露， 左足踇长伸肌腱断裂。

跖骨骨折是常见的骨折，多因重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起的。临床上对于跖骨骨折的治疗，主要是根据病人骨折部位的情况来决定。如果是开放性的骨折或者是骨折的地方出现明显的错位，成角移位，侧方移位或者是粉碎性骨折，就需要手术治疗让跖骨恢复正常的解剖结构。否则骨折后期出现畸形愈合或者不愈合，会导致明显的足部疼痛和足弓形状的改变，影响后期的正常活动。 本例患者左足外伤后肿痛，活动受限，结合X线明确诊断为第2-4跖骨开放性骨折，左足背皮肤撕脱伤，肌腱外漏，骨外露，左足踇长伸肌腱断裂。治疗方案首先进行清创缝合术，将开放性骨折变为闭合性骨折，将感染控制到最低。患肢给予石膏暂时外固定，同时给予抗炎、消肿、止痛治疗。第2、3跖骨骨折采取保守治疗，待左足消肿后行第4跖骨骨折切开复位内固定术、左足背皮肤撕脱伤VSD负压引流术。术中选择钢板内固定，缺损处进行植骨，可以有效的修复骨折处缺损，固定效果好，稳定性高，有效促进骨折愈合。临床上皮肤撕脱伤及皮肤软组织大面积缺损都建议采取VSD封闭式负压引流，它能够彻底去除腔隙或者创面深部的分泌物及坏死组织，可以促进肉芽组织生长，缩小创面，防止感染。术后6周拍片复查，若骨折线模糊，骨痂生长良好，局部肿痛不明显，可以适当的扶拐下地活动，患肢不能负重。