【基本信息】女、63岁、农民
【发病原因】车祸致伤左肩左前臂
【临床诊断】左锁骨远端骨折+左桡尺骨骨干骨折
【治疗方案】全麻下行左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折切开复位内固定术
女性,63岁,农民
车祸致伤左肩左前臂疼痛4小时余
患者4小时前车祸致伤左肩左前臂,当即感伤处疼痛,左上肢活动受限。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,摄X片示"1、左锁骨远端骨折;2、左尺、桡骨骨折"。为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,未解大小便。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有**肿块手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.5℃,P: 86次/分,R: 16次/分,BP: 138/7mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,表情自如,自主**,推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。 颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,肋骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。 肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。 心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律86次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 专科情况:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。左肩肿胀,左锁骨远端压痛明显,左肩活动受限,左前臂夹板固定在位,局部畸形,可及骨折断端骨擦感,压痛明显,左前臂活动受限,左腕及左手运动、感觉正常,桡动脉搏动正常,末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。
X片示:1.左锁骨远端骨折;2.左尺、桡骨骨折。
1.左锁骨远端骨折 2.左桡尺骨骨干骨折
患者为老年女性,有明确的外伤史,主诉:车祸致伤左肩左前臂疼痛4小时余,专科检查:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,活动自如。左肩肿胀,左锁骨远端压痛明显,左肩活动受限,左前臂夹板固定在位,局部畸形,可及骨折断端骨擦感,压痛明显,左前臂活动受限,左腕及左手运动、感觉正常,桡动脉搏动正常,末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查:X片示:1.左锁骨远端骨折;2.左尺、桡骨骨折。故1.左锁骨远端骨折2.左桡尺骨骨干骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。
患者入院后予左侧前臂支具外固定,左前臂悬吊固定,复方甘露醇250ml,qd消肿,根据x线片看左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折均有明显成角移位,有手术内固定指征,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,胸部CT等),术前检查无异常,肿胀好转后于入院后第四天在全麻下行左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折切开复位内固定术,手术顺利,术后予五水头孢唑林2.0预防感染(术后24小时)、复方甘露醇250ml,qd消肿、骨瓜提取物100mg,qd促进骨折愈合治疗,2周后患者切口干燥无渗出,拆线后予出院。
1.左锁骨远端骨折 2.左桡尺骨骨干骨折
本站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。
本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来 源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的