胰腺假性囊肿患者的治疗

主诉

上腹部腹胀痛一周

现病史

该患于1星期前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐多次胃内容物和胆汁，无反酸，嗳气，进食较差，全身逐渐出现黄染，腹部胀痛逐渐加重，今日急来我院就诊，门诊给予检查后考虑胰腺疾病，检查后并以“胰腺炎、胰腺占位”收入我科。病程中饮食睡眠较差，二便正常，无发热，无寒颤，无胸闷及胸痛，无胸闷气短，无呼吸困难，无血尿。

既往史

平素身体一般。中年患者，既往高脂血症病史3年，具体不详，未予以系统诊治；糖尿病史2年，峰值8mmol/L，平日口服诺和龙及二甲双胍片，早晚各一片，血糖维持在6mmol/L。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无食品药物过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，{{无烟酒嗜好史}}。无冶游史，无性病史。

查体

T: 36.5℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 120/90mmHg。

腹部饱满，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，于上腹部可触及一巨大肿块，约10*8cm大小，有压痛，质韧，活动性差，无波动感，皮肤无红肿破溃，腹肌无紧张，无反跳痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

辅助检查

彩色多普勒超声检查:肝、胆、胰、脾(常规)：肝脏大小、形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声致密,管腔结构显示清,门静脉宽约13mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胆囊大小约55×27mm,壁毛糙,透声欠佳，内可见絮状弱回声，范围约39×23mm。胰腺显示不清。 脾厚约37mm，长约119mm，实质回声均匀。上腹部可见囊性包块，范围约204×117×106mm，壁厚毛糙，透声不佳，其内充满点状等回声。 胰腺(平扫)：胰腺受压变形、胰腺体尾部显示不清晰；左侧腹腔巨大囊性肿物，结合病史，考虑胰腺假囊肿可能、建议进一步检查。腹腔少量积液。

初步诊断

胰腺炎 胰腺占位

诊断依据

1.上腹部腹胀1星期。 

2.腹部饱满，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，上腹部有压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。 

3.胰腺(平扫)：胰腺受压变形、胰腺体尾部显示不清晰；左侧腹腔巨大囊性肿物，结合病史，考虑胰腺假囊肿可能、建议进一步检查。腹腔少量积液。

鉴别诊断

1.慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜 萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 

2.胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征出右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜**症状也较明显，腹透示膈下游离气体。

诊治经过

1.完善入院常规，完善肝功、肾功、离子、血糖、血尿淀粉酶等检查，完善腹部彩超及胰腺CT等影像学检查； 

2.禁食水，胃肠减压，抑酸补液静脉高营养支持治疗； 

3.完善术前心电、胸片等常规检查，向家属交代手术具体事项签署手术同意书； 

4.术前备血； 

5.手术经过：全麻麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹正中切口，长约15cm，逐层切开进腹。 打开小网膜囊，胃后壁下方胰体尾可能一囊肿，囊肿约10×8cm大小，囊肿壁厚，质地韧。沿囊壁中部抽取囊液，吸出黑褐色囊液，囊肿确切无误，沿中部囊肿壁切开，长约2cm，并切部分囊壁，术中诊断：胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎。术中决定行：胰腺囊肿空肠Roux-Y吻合术。吸净囊液，见囊腔巨大伴囊内无明显出血。小心游离空肠，距空肠30cm处，切断空肠，将远端空肠提起，距空肠约40cm处，直线切割闭合器于近端囊肿空肠吻合口远端吻合，吻合口3-0可吸收浆肌层线连续包埋。横结肠系膜戳一小口，将空肠近端至囊肿切口处，将空肠碘伏消毒，连续与空肠囊肿壁吻合确切。宽壁裂空，以温盐水反复冲洗腹腔，于空肠囊肿吻合口及盆腔分别放置一枚腹腔引流管。清点纱布器械无误后，逐层关腹。 

6.术后密观病情及腹腔引流液的性质和量的变化，定期复查生化指标，抗炎补液定期切口换药。

诊断结果

胰腺巨大假性囊肿，慢性胰腺炎

胰腺假性囊肿通常由急性胰腺炎导致，也可见于慢性胰腺炎患者和胰腺钝挫伤或贯穿伤的患者。这种情况下胰腺假性囊肿大多无症状，也可出现腹痛、体重减轻、早饱或黄疸等症状。本病可行腹部超声发现，但还应行增强CT和MRI检查，横断面成像可明确积液是否为囊性肿瘤、假性动脉瘤或重复囊肿。当患者出现症状或假性囊肿迅速增大时，应行引流治疗。 本例患者多次胰腺炎病史在我院住院治疗，8个月在我院治疗CT复查时发现胰腺包裹性积液，建议患者待病情稳定包膜形成时来我院继续治疗。今患者出现腹痛黄疸压迫体征后来我院治疗，行血尿淀粉酶及胰腺CT复查，可见胰腺巨大假性囊肿，临近胃腔、肠管、左肾明显受压变形移位，胰腺受压变形。对于此患者手术内引流是最佳治疗方案。完善术前相关检查术前准备后手术治疗。术中见胃底、脾门迂曲血管，胰体尾假性囊肿，囊肿壁厚，质地韧。术中诊断与术前诊断相符合。抽出部分囊液后行胰腺囊肿空肠Roux-Y吻合术。术后患者压迫症状明显减轻，恢复良好。