一台羟基磷灰石义眼台植入的病例分析

主诉

男性,67岁,退休
右眼视物不见半年，胀痛3天

现病史

患者半年前突然视物黑影，无伴头疼，头晕，曾至我科门诊诊为“右眼视网膜分支静脉阻塞”，予和血明目片，羟苯磺酸钙口服，嘱择期随访眼底，患者因个人因素，未再复诊，右眼视力逐渐丧失，三天前出现右眼胀痛，逐渐加重，伴同侧头疼，恶心，呕吐，在当地诊所静滴“青霉素”剂量不详，无效，今至我科，拟“右眼新生血管性青光眼”绝对期，收住我科，病程中，患者饮食查，二便可。

既往史

一般健康情况：健康，疾病史：高血压病史（口服尼群地平片，血压稳定），无传染病史，无手术外伤史，无地方病居住史，无疫区接触史，无吸烟史，否认家族性遗传病史

查体

T: 36.5℃，P: 90次/分，R: 19次/分，BP: 145/100mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，扶入病房，自动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm，叩诊心界无扩大，心律65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射阴性。 

专科体检：右眼：视力：无光感，结膜充血（+++），角膜雾状，前房周边浅，虹膜红变，瞳孔直径5mm,光反射消失，眼底窥不入，眼压45mmhg，左眼：视力：0.8，结膜无充血，角膜清，前房周边浅，瞳孔直径3mm,光反射灵敏，眼底视盘c/d:0.4,眼压21mmhg

辅助检查

血常规，术前五项，心电图，血糖，新冠肺炎检查，均未见明确异常 右眼：眼压45mmhg,前节照相：虹膜新生血管，眼科b超：玻璃体混浊

初步诊断

右眼新生血管青光眼（绝对期）

诊断依据

1.右眼视物不见半年，胀痛3天 

2.右眼视网膜分支静脉阻塞病史 3右眼：视力：无光感，结膜充血（+++），角膜雾状，前房周边浅，虹膜红变，瞳孔直径5mm,光反射消失，眼底窥不入，眼压45mmhg

鉴别诊断

1.虹膜睫状体炎：表现类似，眼疼，视物模糊，患者多有关节病史，或者各种风湿免疫性病史，眼科检查：角膜一般无水肿，可有kp,前房渗出，瞳孔多缩小或者膜闭，可鉴别 

2.急性闭角型青光眼：急性发作：眼涨疼，眼压升高，瞳孔大，虹膜无新生血管，房角关闭可鉴别 

3.角膜炎：多有各种诱因，例如外伤，隐形眼镜佩戴，角膜混浊，溃疡，眼内多安静，瞳孔可缩小，可鉴别

诊治经过

完善相关血常规，术前五项，心电图，新冠肺炎等相关检查，局部点美开朗，派立明，阿托品眼水降眼压，静滴甘露醇，口服芬必得止疼，与患者充分沟通后，于2020-9-21日局麻下行右眼球内容物剜除+羟基磷灰石义眼台植入术，术后加压包扎,一日，点托百士滴眼液，金霉素眼膏，术后五日拆线

诊断结果

右眼新生血管性青光眼（绝对期）

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma NVG）是一种临床上较常见的难治性青光眼。是由于眼内各类原因导致的眼底视网膜缺血缺氧，最后因血管病变可以导致虹膜和房角表面产生新生血管为特点的一种特殊类型的青光眼。眼内纤维血管膜的组织病理学为增生的纤维母细胞（成纤维细胞平滑肌分化）和新生血管组成。本患者病因为视网膜分支静脉阻塞，未行抗vegf或者激光治疗。 本病例发现即为为青光晚期，视力丧失，眼压较高，难以长期较好控制，并且手术风险较大，术中及术后并发症较多，患者最终会发生眼睛剧烈疼痛不能耐受，长期稳定的葡萄肿或自发破裂的情况，为彻底解决患者疼痛症状则最终只能行眼球摘除手术。手术中可选择保留巩膜壳的义眼台植入，术后眼球外观理想，活动度高 。 新生血管性青光眼是眼科医师较为多见且棘手的一类难治性青光眼。因其手术并发症多、效果差，眼压难以控制，最终可导致患者视力丧失及眼球摘除等严重后果。临床采取传统小梁切除手术，手术难度大、并发症多，眼内引流阀植入术远期效果也比较差，而采取抗VEGF球内给药的方式，注射次数较多、经济负担较重，睫状体破坏性手术则会导致眼球萎缩的并发症，故在临床治疗过程中非常棘手，没有更为安全有效一致性的确切治疗方式。重点为预防缺血缺氧性眼底病早期行激光及抗vegf治疗能有效预防nvg的发生。