高龄急诊胃穿孔全麻患者术毕呼酸的处理一例

主诉

男性,80岁,农民
突发右上腹部及胸部疼痛2小时

现病史

患者今晨07：30左右无明显诱因突发右上腹部及胸部疼痛，伴大汗，有恶心、呕吐胃内容物1次，有喘气，无心慌，无头晕头痛，无左上肢疼痛，无畏寒发热，在家未予特殊处理，急呼120来我院，以胸腹部疼痛待查收入院治疗。起病以来，患者神清，精神、睡眠、饮食差，体力较前明显下降，体重无变化。

既往史

既往有慢性乙肝及类风湿性关节炎病史，有阑尾切除术史，有烟酒嗜好，否认高血压病、糖尿病、心脏病病史及药物过敏史。

查体

T: 36℃，P: 103次/分，R: 20次/分，BP: 210/136mmHg。

专科情况：神清、精神差，双瞳孔正大等圆、光反射存在，颈软，口唇不绀，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律103次／分,律齐、无杂音，腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出。

辅助检查

入院心电图示：窦性心动过速、偶发室早。随机血糖：6.6mmol/L,SPO2  96%。 免疫学示慢性乙肝，小三阳；凝血轻度异常；感染三项异常，见涂片 CT示腹腔空腔脏器穿孔。主动脉附壁血栓伴动脉粥样硬化；双肺感染，心影增大；肝脏多发囊肿；双侧腋窝下淋巴结增多增大；

初步诊断

1.胸腹部疼痛待查：主动脉夹层？ 急性胰腺炎? 急腹症？ 2.类风湿性关节炎 3，慢性病毒性乙型肝炎

诊断依据

高龄男性患者，乙肝病史及类风湿性关节炎病史，突发右上腹部及胸部疼痛2小时入院，主动脉CTA临时报告提示腹腔游离气体，考虑脏器穿孔可能。排除主动脉夹层。

鉴别诊断

需与主动脉夹层相鉴别：多有剧烈胸痛或后背部疼痛等临床表现，测双侧血压多不对称，行主动脉CTA检查可以鉴别。

诊治经过

入院排除新冠肺炎后，立即术前准备。与家属进行有效沟通，麻醉及手术存在的风险。患者家属要求手术。 麻醉前访视：高龄男性患者，双肺感染且心影增大，慢性乙肝，感染三项指数异常。急诊入室，ASA3-4级，麻醉风险值高，存在麻醉后无法脱机，肺部感染，心脏不良事件或者猝死等情况，告知家属征得其同意后谨慎实施气管内全麻。 麻醉简要经过：入室开放大静脉，常规监测IBP，SPO2 HR  RR  PETCO2 麻醉深度监测等。右桡动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺测压及补液，以胶体为主，晶体输注速度40gtt/min。慢速诱导，静脉顺序给予地佐辛2mg，长托宁0.1mg，依托咪酯乳剂12mg，**20mg，顺式阿曲库铵12mg，10min后经口可视喉镜插管，确认导管在气管内双肺呼吸存在且对等后接麻醉机行控制呼吸，术中潮气量400ml，频率14bpm，吸呼比1:2，静脉泵注**丙泊酚及吸入1%-2%七氟烷维持麻醉，术中平顺，但是术后一小时术毕时PETCO2增高至53mmHg，立即测动脉血气，PH7.22  PCO253mmHg，PO2 222mmHg，余结果尚正常。心电图提示ST改变。考虑患者肺部情况及综合全身情况，诊断为呼吸性酸中毒，调整呼吸参数，加快呼吸频率，过度通气，10min后PETCO2降至43mmHg，继续过度通气及PEEP4cmH2o，患者苏醒，握拳有力，呼吸较平稳，拔管，继续观察10min，不吸氧饱和度在92%以上，接PCIA送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过：麻醉达成后，取高低足低位，左侧倾斜，术野常规消毒铺巾。于脐下缘行10mm皮肤切口，置入10mmTrocar并建立气腹，置入腹腔镜探查，见腹腔内大量积液及食物碎屑，吸引器清理腹腔赶紧后，在胃窦部前壁可见一大小约2.0*1.0溃疡并穿孔，余探查未发现明显异常，遂决定行修补术。于右侧肋缘下约2.0cm作一10mm切口，置入10mmTrocar。再于左侧肋缘下约3cm作一5mm穿刺孔，置入5mmTrocar，3-0吸收线在穿孔部位作全层缝合3针，并行大网膜覆盖，清水冲洗腹腔，再次观察腹腔内创面无出血，吸引器吸引腹腔内冲洗液体，并置陶氏腔及温氏孔引流管各一根。拔出套管，消除气腹，粘贴伤口，术毕。术中麻醉满意，患者安返ICU。术后给予抗炎及对症治疗；持续心电监护，持续低流量给氧。5天后患者出院。

诊断结果

胃穿孔，类风湿性关节炎，慢性病毒性乙型肝炎，呼吸性酸中毒

1.这是一高龄患者罹患胃穿孔行腹腔镜手术全麻苏醒期发生呼酸的麻醉病例。 

2.呼吸性酸中毒是指原发性CO2潴留，导致动脉血PaCO2升高，血HCO3-代偿性升高，而引起患者呼吸困难、精神错乱、嗜睡甚至昏迷等临床症状的酸碱平衡紊乱；主要通过治疗原发疾病，纠正酸中毒，改善通气等治疗方法。本例为麻醉苏醒期发生，因患者抽烟史60余年，术前CT检查提示双肺感染，心影增大，桶状胸等，存在慢阻肺，急诊手术无法治疗原发病，而血气分析提示HCO3-正常，故暂不主张使用碳酸氢钠，以免加重病情，利用机械通气（过度通气）改善通气缓解症状。当机体出现严重的通气和(或)换气功能障碍时，以人工辅助通气装置(有创或无创正压呼吸机)来改善通气和(或)换气功能，即为正压机械通气。机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。本例因术毕尚未拔除气管导管，立即使用正压机械通气，缓解症状，避免患者出现肺部通气或者换气功能障碍。 3.通过本例得到的教训是：实施麻醉过程中必须考虑患者全身综合情况制定合理个性化的麻醉方案——本例患者高龄，肺部感染，慢阻肺，慢性肝炎，需提前考虑呼吸机参数设置，结合PETCO2、麻醉深度监测及血气分析提前实施过度通气及小PEEP，使用肺保护通气策略。且尽量减少使用肝毒性大的**物。