一例右外踝骨折切开复位植骨内固定术治疗分享

主诉

男性,53岁,无业人员
外伤后右踝关节肿痛，活动受限约1小时。

现病史

该患者于1小时前走路扭伤致右踝关节肿痛，不敢活动，疼痛呈持续性刺痛，急来我院，经门诊检查并拍片后诊断为右踝关节骨折收入院。现症：右踝关节肿痛，活动受限，病程中无昏迷、恶心、呕吐，无逆行性遗忘，无胸闷、心悸、气短，无腹痛、腹胀，饮食未尽，二便未排。

既往史

既往健康。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。25岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.3℃，P: 76次/分，R: 18次/分，BP: 137/84mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步态异常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右8cm，左8cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律76次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：右踝关节处肿胀明显，触痛（+），可触及骨擦感及异常活动，踝关节活动受限，趾动良好，皮肤感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。

辅助检查

自带右踝关节正侧位片示：右外踝骨折，对位、对线欠佳。

初步诊断

右踝关节骨折

诊断依据

1.外伤后右踝关节肿痛，活动受限约1小时。 

2.右踝关节处肿胀明显，触痛（+），可触及骨擦感及异常活动，踝关节活动受限，趾动良好，皮肤感觉未见明显异常，足背动脉搏动良好，末梢血运良好。 

3.右踝关节正侧位片示：右外踝骨折，对位、对线欠佳。

鉴别诊断

骨折应予软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行右踝关节骨折切开复位、植骨内固定术治疗，手术顺利。术后右下肢支具固定，给予头孢地嗪钠2.0g静点抗炎、大株红景天10ml静点活血化瘀、泮托拉唑42.3mg静点预防应激性溃疡、**磷酸钠10mg静点抗炎消肿、复方骨肽注射液120mg静点促进骨钙吸收。定期给予碘伏换药，两周后拆线，经治疗病情稳定后出院。出院后继续右下肢支具固定，不可下地负重。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右踝关节骨折

踝关节骨折在临床上比较常见，主要以暴力性外伤居多。出现踝关节骨折后需要根据病情对症治疗，如果骨折没有出现移位，可以采取石膏外固定治疗。如果骨折出现明显移位，就必须采取手术治疗恢复骨折处的正常解剖结构，恢复踝关节的功能。 本例患者外伤后右踝关节肿痛，活动受限，踝关节正侧位片示右外踝骨折，对位对线欠佳，治疗方案选择行右踝关节骨折切开复位、植骨内固定术，目前临床上采取切开复位内固定、异体骨植骨固定术比较常见，这种手术方式可以增强骨折处的稳定性,更有利于骨折愈合，促进患肢功能尽早恢复，治疗效果非常好。 术后要积极进行康复训练，初期主要是抬高患肢，主动进行足趾的屈伸活动、膝关节运动及小腿肌肉等长收缩运动，同时保持踝关节制动。术后6到8周，骨折端稳定后可以拄拐下地活动，不能负重，适当的进行主动或被动的屈伸，改善踝关节的活动度，逐渐恢复肢体正常行走。