一例左桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定手术治疗

主诉

女性,59岁,农民
外伤致左腕部疼痛活动受限伴左手麻木1小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒，左手撑地，即感左腕部疼痛剧烈，活动受限，肩肘关节活动正常，手部感觉稍麻木，活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折，断端移位明显。急诊拟右桡骨远端骨折收住入院进一步诊治。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 82次/分，R: 20次/分，BP: 138/71mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，未触及包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律82次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左腕部肿胀，伴桡背侧移位畸形，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩肘关节关节活动正常，手部感觉稍麻木，手指活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折，断端移位明显。

初步诊断

1.左桡骨远端粉碎性骨折 2.左尺骨茎突骨折 3.左腕正中神经不完全损伤

诊断依据

患者为中年女性，有明确的外伤史，主诉：外伤致左腕部疼痛活动受限伴左手麻木1小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左腕部肿胀，伴桡背侧移位畸形，局部压痛明显，可及骨擦音和骨擦感，肩肘关节关节活动正常，手部感觉稍麻木，手指活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：左腕三维CT示左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折，断端移位明显。

故1.左桡骨远端粉碎性骨折2.左尺骨茎突骨折3.左腕正中神经不完全损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予左侧前臂支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合左侧腕关节的三维CT，左桡骨远端骨折有一定的移位，有手术指征，左侧尺骨茎突骨折不需要进行手术治疗，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第二天，在臂丛麻醉下行左侧桡骨远端骨折闭合复位外固定架固定治疗。手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g预防感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，口服弥可保胶囊1片tid营养神经治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，隔日钉道换药，术后复查摄片左侧桡骨远端骨折外固定术后，骨折端位置可。治疗过程中患者手指麻木明显好转，现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

1.左桡骨远端粉碎性骨折 2.左尺骨茎突骨折 3.左腕正中神经不完全损伤

桡骨远端骨折是腕关节比较常见的骨折，一般是由于跌倒后手掌撑地导致的骨折，由于该部位相对比较薄弱，故一旦腕关节外伤，最容易发生的骨折就是桡骨远端骨折。如果是骨质疏松的患者，更容易出现明显的移位或者粉碎性骨折。本例患者就是外伤后左侧手掌撑地，导致的左侧桡骨远端骨折，左侧尺骨茎突骨折，伴有手指的麻木考虑是骨折后对正中神经的**牵拉损伤，左侧桡骨远端骨折有一定的移位需要手术治疗，左侧尺骨茎突骨折不需要手术治疗，保守治疗即可，正中神经的损伤由于手指活动可，考虑是牵拉伤，予脱水和营养神经治疗。手术采用了创伤比较小的闭合复位外固定架固定治疗，先臂丛麻醉，左上肢外展于手术台上，于第二掌骨打入二枚固定针，骨折近端打入二枚固定针，安装连接杆，撑开复位骨折端，透视见骨折复位良好，力线正常，关节面平整，酒纱包扎创口。术后继续预防感染，营养神经，脱水治疗。外固定架固定治疗在进行第二掌骨固定针固定时，需要注意进针位置，需要在掌骨脊的部位，防止发生掌骨的劈裂。术后需要加强对钉道的管理，隔日使用酒精纱布缠绕换药预防钉道感染。外固定架固定具有创伤小，出血少，不对骨折端进行剥离额，对骨折的愈合不产生影响，取出外固定架不需要住院和麻醉，减少了患者的痛苦，值得临床的广泛的推广。