【基本信息】女、48岁、自由职业
【发病原因】车祸外伤致伤颈椎和头面部
【临床诊断】颈椎过伸伤,C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤,头面部外伤
【治疗方案】全麻下行颈椎前路减压融合内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行颈椎前路减压融合内固定术
女性,48岁,自由职业
颈椎头面部外伤疼痛2小时余
患者2小时余前因车祸外伤致伤颈椎和头面部,伤后额部皮肤挫裂伤口疼痛、流血,诉颈椎疼痛。伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至我院急诊,检查头颅CT:颅内未见外伤改变,颈椎核磁共振:1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。予急诊清创缝合,为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,未进食,大小便未解。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 36.9℃,P: 70次/分,R: 16次/分,BP: 126/77mmHg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,平车推入,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,额部有一伤口,已经清创缝合。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸 部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律70次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹 部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。
专科情况:脊柱无畸形,颈椎后侧压痛,颈椎活动受限。双手部痛觉敏感,肌力IV级左右,无明显麻木感觉,四肢肌张力正常,双下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好。
头颅CT:颅内未见外伤改变。 颈椎核磁共振:1.C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2.部分椎间盘变性3.颈椎退行性改变。
颈椎过伸伤 C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤 头面部外伤
患者为中年女性,有明确的颈部的外伤史,主诉:颈椎头面部外伤疼痛2小时余,结合专科检查:脊柱无畸形,颈椎后侧压痛,颈椎活动受限。双手部痛觉敏感,肌力IV级左右,无明显麻木感觉,四肢肌张力正常,双下肢感觉正常,足背动脉搏动正常,末梢循环良好。以及辅助检查:头颅CT:颅内未见外伤改变。颈椎核磁共振:
1.C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2.部分椎间盘变性3.颈椎退行性改变。故颈椎过伸伤 C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤 头面部外伤诊断明确
颈椎脊髓肿瘤:主要表现为颈椎的疼痛,部分患者会出现上肢的不适麻木的现象,和颈椎病的症状比较相似,但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响,本患者无,故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。 颈椎骨折:主要表现为颈椎的剧烈的疼痛,活动受限,严重的导致截瘫的现象,颈椎核磁共振可见明显的颈椎骨折,目前可以排除。
患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定,限制颈椎的活动,给予生命体征的检测,吸氧治疗,静脉使用甘露醇250ml加**5mg治疗,头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗,完善相关术前检测(血常规,肝肾功能,血糖,输血前九项,凝血功能等),术前检查无明显异常,结合患者的颈椎的MRI示1.C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2.部分椎间盘变性3.颈椎退行性改变。有手术指征,无明显手术禁忌症,于入院后第三天在全麻下行颈椎前路减压融合内固定术,手术顺利,术后予以甘露醇250ml,qd消肿治疗,鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗,头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗,继续颈托外固定治疗,复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位,治疗2周后切口无明显红肿渗出,拆线后给予出院。
颈椎过伸伤,C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤,头面部外伤
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