儿童髁上骨折伴桡神经损伤1例

主诉

女性,6岁,学生
摔倒致左肘部疼痛、活动障碍2小时

现病史

患者于约2小时前摔伤左肘部，当时感疼痛，活动障碍，送当地医院，行X线提示左肱骨髁上骨折，未特殊治疗，今患者为进一步治疗，遂送至我院急诊科就诊，查看X线片：左肱骨髁上骨折，移位明显，建议予以收住院进一步治疗。患者病程中无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，无发热，饮食正常，大小便正常。

既往史

既往体健。否认基础病及手术病史。

个人史

无特殊

查体

T: 36.2℃，P: 100次/分，R: 22次/分，BP: 120/60mmHg。

神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。 专科检查：左肘部肿胀明显，畸形，环形压痛阳性，可及骨擦感，叩击痛阳性，左肘部活动受限，不能屈伸，左上肢末梢血运正常，左手虎口区麻木，左腕部背伸受限。

辅助检查

X线：左肱骨髁上骨折，骨折远端向后、向内移位。

初步诊断

左肱骨髁上骨折伴桡神经损伤

诊断依据

1.主诉：摔倒致左肘部疼痛、活动障碍2小时 

2.专科查体：左肘部肿胀明显，畸形，环形压痛阳性，可及骨擦感，叩击痛阳性，左肘部活动受限，不能屈伸，左上肢末梢血运正常，左手虎口区麻木，左腕部背伸受限。 

3.X线：左肱骨髁上骨折，骨折远端向后、向内移位。

鉴别诊断

诊断明确，注意判断是否合并肱动脉损伤，正中神经、桡神经、尺神经损伤。

诊治经过

入院后予轻柔手法整复，大棉垫加压包扎制动固定，完善术前检查，排除手术禁忌症，急诊在全身麻醉下行左肱骨髁上骨折闭合复位克氏针内固定术+石膏外固定术，术后予消肿、止痛、抗感染处理。定期观察虎口区麻木及腕部背伸情况，配合中频脉冲电疗、红外线照射，促进肿胀消退。一般术后2、3、4、6周复查拍片，骨折愈合后拆除石膏及克氏针。对于桡神经损伤一般随访观察，不急诊切开探查。

诊断结果

左肱骨髁上骨折伴桡神经损伤

肱骨髁上骨折在儿童很常见，对于这类的骨折要特别注意有没有神经损伤。正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫、牵扯或挫伤，断裂者少见。随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并做适当处理。该患者入院时候查体发现虎口区麻木、腕部背伸受限，可以明确的是桡神经损伤。因为肱骨髁上骨折一般采用闭合复位内固定术，很少切开复位的，因此尽管桡神经有损伤的迹象，根据临床经验来说，很少会因为骨折造成桡神经断裂，大多出现桡神经的挫伤，一般可以自行恢复，因此，我们主要通过手法整复，复位骨折，克氏针固定后，随访观察神经的恢复情况。术后3天，患者的虎口区麻木较前改善，尽管背伸还有受限，但是有好转迹象，因此对于这类的病例，我们一般观察就可以，不用积极的切开探查神经，避免不必要的损伤。目前患者背伸功能恢复，也是印证了这类损伤合并桡神经损伤的处理原则。当然对于一些暴力很多，开放的骨折，我们提倡还是早期通过开放的伤口探查，对于闭合骨折，一般随访观察就可以了。