一例左手环指开放性粉碎性骨折切开复位内固定治疗

主诉

男性,51岁,工人
左手无名指外伤后疼痛、流血、活动受限1小时

现病史

患者1小时 前外伤致伤 左手无名指，当即感伤处疼痛，流血、活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"左手第4指近节指骨骨质连续性中断，断端错位并见碎骨片分离，局部软组织密度不均"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有阑尾切除史及痔疮手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 86次/分，R: 16次/分，BP: 114/74mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律86次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常。左手无名指见开放性伤口，左手无名指近节见约3*2cm不规则挫裂伤口，局部污染、流血，末梢血运可，左手关节活动受限，手指末端感觉减退，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：左手第4指近节指骨骨质连续性中断，断端错位并见碎骨片分离，局部软组织密度不均；左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折

初步诊断

左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折

诊断依据

患者为中年男性，有明确的外伤史，主诉：左手无名指外伤后疼痛、流血、活动受限1小时，专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：压痛，活动度：正常。左手无名指见开放性伤口，左手无名指近节见约3*2cm不规则挫裂伤口，局部污染、流血，末梢血运可，左手关节活动受限，手指末端感觉减退，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：X片示：左手第4指近节指骨骨质连续性中断，断端错位并见碎骨片分离，局部软组织密度不均；左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折。故左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊进行左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折清创缝合治疗。术后给予复方甘露醇250ml，qd消肿五水头孢唑林2.0bid，抗感染治疗，根据术前左手手正斜位x线片看左手环指粉碎性骨折有移位，有手术内固定指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸部CT等），术前检查无异常，肿胀好转皮肤未见明显的感染和坏死的情况下，于入院后一周在臂丛麻醉下行左手环指开放性粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后继续使用五水头孢唑林2.0，bid抗感染治疗、复方甘露醇250ml，qd消肿、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，2周后患者切口干燥无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左手环指近节指骨开放性粉碎性骨折

手指部位的指骨骨折是手部常见的骨折，一般均是由于直接暴力导致的，如重物砸伤，外伤后需要进行手部的正斜位片检查，必要时需要进行手指的正侧位检查来决定下一步的治疗方案，一般移位大于5mm或者成角大于30度就需要考虑进行手术复位内固定治疗。本例患者就是外伤导致的左手环指的近节指骨开放性粉碎性骨折，在摄片明确诊断后，首先需要对开放性伤口进行处理，使用双氧水和碘伏消毒后进行缝合治疗，使开放性伤口变成闭合性，后使用抗生素进行抗感染治疗，一般需要观察一周的时间，等手指肿胀明显好转，伤口未见明显的感染和皮肤坏死的现象后，需要进行内固定手术治疗，本例患者骨折为粉碎性，有碎骨片明显的移位，故需要进行手术治疗，由于指骨较小，并且为粉碎性，两端固定可能，故不能选择指骨钢板进行固定，术中进行简单的复位后，使用一枚克氏针进行内固定，由于该克氏针未通过上下的关节，故等骨折完全愈合后可以拔除。术后还需要继续进行抗感染治疗，开放性骨折一旦发生感染将是灾难性的后果，术后使用小夹板继续外固定一个月的时间，一个月后可以进行手指的功能锻炼，由于该骨折不涉及关节面，一般情况下后期是不会有明显后遗症出现。