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经阴子宫肌瘤剥除术后引发急性盆腔炎

李秀梅副主任医师

已发布2篇病例|已获11679阅读

摘要

【基本信息】女、44岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.子宫平滑肌瘤 2.急性盆腔炎 3.宫内节育器 4.乙型病毒性肝炎

【治疗方案】在全麻下行子宫肌瘤剥除术+给予左氧氟沙星及替硝唑消炎

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】在全麻下行子宫肌瘤剥除术+给予左氧氟沙星及替硝唑消炎

【病案介绍】

主诉

查体发现子宫肌瘤2年

现病史

患者平素月经规律,经期4-5天,周期30天,经量中等,无痛经史,白带量少,无异味。于2年前查体时发现子宫肌瘤,因较小,无不适症状,未治疗。平素定期行彩超检查,观察肌瘤变化。3天前再次行彩超检查时发现肌瘤多发,而且较前明显增大,今日***,要求手术治疗。以”多发性子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来,饮食睡眠可,二便正常,体重无明显减轻。

既往史

平素身体状况良好,无出血性疾病,无妇科疾病史,否认贫血史,乙型病毒性肝炎病史17年,无其他传染病史及其密切接触史,否认手术史,否认外伤史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史,按规定预防接种。

个人史

生于黑龙江省佳木斯市,23年前来到本地至今,生活规律,否认吸烟史,否认饮酒史,无毒物,粉尘及放射性物质接触史,无冶游史。

查体

T: 36.6℃,P: 76次/分,R: 20次/分,BP: 134/83mmHg。

一般情况:发育正常,正常面容, 体态中等,营养良好,神志清晰,精神安静,自主呼吸正常,查体合作。 皮肤粘膜:无黄染,无出血,无皮疹。 浅表淋巴结:未触及肿大。 头部及其器官:头颅形状正常,毛发分布均匀,色黑,有光泽。结膜正常,巩膜无黄染。口唇正常,牙龈,颊粘膜无出血,咽部无充血,两侧扁桃体无肿大。 颈部:静软,无颈静脉怒张,器官居中,甲状腺无肿大。 胸部:对称,乳头发育正常,双侧乳房未及包块。双肺呼吸音清晰,无啰音。心前区无隆起,心律76次/分,心律规整,无杂音。脉率76次/分,毛细血管充盈良好,无毛细血管搏动征,无股动脉枪击音。 腹部:全腹软,无妊娠纹,无色素沉着,无压痛,无反跳痛,肝未触及,脾未触及,无移动性浊音。肠鸣音正常, 直肠肝门:正常。 脊柱四肢:脊柱正常,四肢正常,关节正常。 神经系统:腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射存在,膝腱反射正常,跟腱反射正常,巴彬斯基征阴性,脑膜刺激征阴性。妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,子宫分布呈倒三角形,阴道通畅,壁光滑,无赘生物,宫颈肥大,光滑,可见多发性囊性突起,子宫前位,如孕80天大小,形态不规则,活动度可,无压痛,双侧附件区未及明显异常。

辅助检查

血常规:正常,尿常规:正常,血凝常规:正常,宫颈液基细胞学检查及HPV检查:无异常,心电图:正常,妇科彩超:子宫前位,体积增大,形态失常,肌层回声不均匀,内探及多个低回声结节,大着位于前壁,大小约6.7*4.1*6.9cm,边界清晰,形态规则,内回声不均匀,宫腔厚约0.6cm,内探及节育器回声。感染性疾病筛查:乙肝表面抗原,乙肝e抗体,乙肝核心抗体均阳性。

【诊治过程】

初步诊断

1.多发性子宫肌瘤 2.宫内节育器 3.乙型病毒性肝炎

诊断依据

1.多发性子宫肌瘤。

诊断依据:

(1)查体发现子宫肌瘤2年,发现肌瘤明显增大3天,

(2)妇科检查:外阴发育正常,已婚已产式,子宫分布呈倒三角形,阴道通畅,壁光滑,无赘生物,宫颈肥大,光滑,可见多发囊性突起,子宫前位,如孕80天大小,形态不规则,活动度可,无压痛,双侧附件区未及明显异常。

(3)辅助检查:妇科超声:子宫前位,体积增大,形态失常,肌层回声不均匀,内探及多个低回声结节,大着位于前壁,大小约6.7*4.1*6.9cm,边界清,形态规则,内回声不均匀,宫腔厚约0.6cm,内探及节育器回声。

2.宫宁节育器。诊断依据:妇科彩超提示宫腔节育器。

3.乙型病毒性肝炎。

诊断依据:

(1)乙型病毒性肝炎病史17年.

4.感染性疾病筛查:乙肝表面抗原,乙肝e抗体,乙肝核心抗体均阳性。

鉴别诊断

1.妊娠子宫:有停经史及早孕反应,子宫随着停经月份增加而增大,质地软。子宫肌瘤无停经史,多数有月经改变,子宫增大,质地硬,表面不规则,结节状突起。借助尿或血HCG测定,彩超可确诊。

2.子宫腺肌病及腺肌瘤:两者都可以使子宫增大,经量增多,但子宫腺肌病时,子宫常均匀性增大,子宫肌瘤则表现为局限性,质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤都可出现继发性痛经,进行性加重。且有经期子宫增大,经后缩小的特点,活动度差,彩超检查无假包膜。

诊治经过

入院后完善检查,排除禁忌症后,于2020年8月23日在全麻下行经**子宫肌瘤剥除术,术中因肌瘤较大,手术较困难,手术时间近4个小时,术中出血约1500ml,输入红细胞4U,冰冻血浆200ml,术后给予抗生素预防感染及营养支持治疗。常规病理为多发性子宫平滑肌瘤。术后2天复查血常规:正常。术后4天时患者出现小腹痛,伴有发热,测体温38.5º,复查血常规HGB:112g/L,WBC15.52*10⁹/L,C反应蛋白57.10mg/L。妇科彩超:宫体大小约7.5*6.5*5.4cm,形态饱满,肌层回声不均匀,前壁探及范围约4.5*1.9vm的低回声区,内见片状强回声,宫腔厚约0.8cm,宫腔内探及节育器,双侧附件未见异常。符合子宫肌瘤剥除术后。妇科检查:宫颈10点处愈合欠佳,子宫压痛明显,无反跳痛。考虑急性盆腔炎,给予左氧氟沙星及替硝唑输注,于2020-09-10日体温37°,复查血常规WBC10.90*10⁹/L,N81.60% C反应蛋白26.41mg/L,降钙素原

诊断结果

1.子宫平滑肌瘤 2.急性盆腔炎 3.宫内节育器 4.乙型病毒性肝炎

【分析总结】

急性盆腔炎临床少见,它的诱因有分娩,流产,手术,月经期,临近器官直接蔓延,比如阑尾炎,盆腔肿瘤坏死感染。以及慢性盆腔炎急性发作等。针对本病例,手术时间长,出血多是诱因。它的临床表现有高热,寒颤,头疼,食欲减退,下腹坠胀或剧烈腹痛,可向两侧大腿放射,或伴有大小便**症状,白带多,呈脓性,有臭味。发生腹膜炎时,可伴有呕吐,腹胀,重症着可有烦躁,昏迷等危急表现。妇科检查:宫颈可有举痛,子宫增大,压痛,附件区可触及包块,局部触痛明显,如子宫直肠陷凹有脓肿形成,则后穹隆饱满,有触痛及波动感。血常规,白细胞,中性粒细胞,C反应蛋白,降钙素原等会升高,病变部位分泌物培养可分离出致病菌。根据病史,辅助检查及妇科检查不难诊断。在细菌培养结果出来之前可已经验用药,比如左氧氟沙星➕ 替硝唑输注。细菌培养结果出来以后根据药敏用药。该病例血培养,**分泌物培养,宫颈切口分泌物培养均未培养出致病菌,所以,给予了亚胺培南治疗,病人恢复良好。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】