一例腹膜后巨大肿物的治疗

主诉

女性,57岁,工人
进食后上腹部饱胀不适15天

现病史

该患于15天前无明显诱因出现进食后出现上腹部饱胀感，无明显疼痛感，无恶心及呕吐，二便正常，饱胀感逐渐加重，为进一步治疗，办理住院，门诊以“腹腔肿物”收入院。病程中患者精神状态欠佳，睡眠欠佳，小便正常。

既往史

平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，有左肾结石手术史10年，无外伤史，无血制品输注史，无食品药品过敏史，无过敏史，预防接种史按计划进行。

个人史

原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，无性病史。

查体

T: 36.6℃，P: 114次/分，R: 26次/分，BP: 174/122mmHg。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁较韧，左侧腹部似可触及包块，约成**头大小，边界不清，无明显压痛，无反跳痛，局部叩诊呈浊音，移动性浊音阴性。肠鸣音亢进，未闻及气过水声。肝脏剑突下未及，肋下未及，脾脏肋下未及。

辅助检查

腹部CT示：左侧腹膜后腔内椭圆形混杂密度肿块影，边缘规则，病灶大小约11.1cm×17.1cm×20.3cm，病灶内密度不均匀，可见的低密度脂肪成分、实性成分，左侧脾脏、胰腺受压、前移，左侧肾脏受压、移位，变形，左肾盂高密度结石影，左侧肾脏实质内稍低密度影，大小为3.4cm×3.6cm。诊断意见：左侧腹膜后肿瘤，脂肪肉瘤？，左侧附件区占位病变，建议进一步检查明确，左肾结石，左侧肾脏结节影。

初步诊断

腹腔占位性病变

诊断依据

1.进食后上腹部饱胀感15天。 

2.专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁较韧，左侧腹部似可触及包块，约成**头大小，边界不清，无明显压痛，无反跳痛，局部叩诊呈浊音，移动性浊音阴性。 

3.辅助检查：腹部CT:左侧腹膜后肿瘤，脂肪肉瘤？，左侧附件区占位病变，建议进一步检查明确，左肾结石，左侧肾脏结节影。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：常有暴饮暴食或胆道疾病史，突然出现上腹部剧烈疼痛，放射至腰背部，呈持续性钝痛，腹胀明显，左上腹或上腹部有压痛，无腹膜**症状，血尿淀粉酶明显升高，CT有助于诊断。 

2.胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征出右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜**症状也较明显，腹透示膈下游离气体。

诊治经过

1.普外科入院常规，二级护理，易消化饮食。 

2.完善盆腔核磁及肿物增强核磁。 

3.行术前准备，择期手术。 

4.手术过程：患者仰卧位，全麻显效后，取左腹直肌外缘切口长约20cm，向左腹部延长（横T）切口长约12cm，切开皮肤皮下腱膜及腹膜，进入腹腔，探查可见大网膜下方有一巨大实性肿物，约20cm×14cm×15cm大小，表面有包膜，呈灰白色，质地较硬，周围紧邻腹主动脉、下腔静脉、脾脏及胰尾，左肾受压变形，周围组织粘连紧密，切开后腹膜，沿肿瘤外膜钝性分离，电刀止血、后腹膜伴有渗血，干纱布加压止血，近后腹壁处滋养血管给予7号丝线结扎止血，仔细分离粘连处，将肿瘤完整切除，术中诊断：腹膜后肿瘤。电刀止血渗血处，止血胶喷洒创面，无明显活动性出血，缝合部分后腹膜，温盐水冲洗腹腔，干纱布蘸净，检查术野无明显出血，脾窝处瘤体上方留置胶管引流两根，逐层缝合切口，麻醉平稳，手术顺利，术中失血量约700-800ml，术后安返病室。 

5.术后抗炎对症治疗。

诊断结果

脂肪肉瘤

腹膜后肿瘤主要分为原发性腹膜后肿瘤和继发性腹膜后肿瘤。其中原发性腹膜后肿瘤多数属于软组织肿瘤如腹膜后间隙的脂肪、肌肉，疏松结缔组织等。腹膜后肿瘤中一脂肪肉瘤最常见，其次为平滑肌瘤。由于肿瘤位置深，在一般情况下早期可无明显症状体征。当患者感到腹胀，进食减少及摸到明显腹部突出包块时，肿物已经十分巨大。由于腹膜后肿瘤本身也缺少特异的临床表现，因此很少能够早期发现。 本例患者在早期无任何不适症状、无明显体征，当出现腹部不适腹胀时，可见左上腹有明显包块隆起，行腹部核磁检查可见脾脏明显受压上移，左肾明显受压下移，左侧中上腹部脾肾间隙内占位性病变，考虑脂肪肉瘤可能性大。完善术前相关检查，择期行腹膜后肿物切除术+腹腔粘连松解术，术后病理诊断为脂肪肉瘤。