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TURP的麻醉处理一例

杨晓铭副主任医师

已发布371篇病例|已获1252100阅读

摘要

【基本信息】男、68岁、退休干部

【发病原因】病因不明

【临床诊断】前列腺增生

【治疗方案】在动脉监测下行椎管内麻醉

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在动脉监测下行椎管内麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,68岁,退休干部
排尿困难一天

现病史

患者诉昨晚起无明显诱因出现排尿困难,小便完全不能自解,渐感下腹部胀痛,无发热,无咳嗽,在外未经任何治疗,现来我院就诊,门诊彩超检查后以前列腺增生收入院。起病后,患者精神、睡眠、食欲欠佳,小便如上述,大便正常。

既往史

既往有尿频尿急史,未系统治疗,有高血压病未正规服药治疗,否认糖尿病、心脏病病史,否认有手术外伤史,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。

查体

T: 36.4℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 145/92mmHg。

神志清楚,痛苦面容,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻喉无异常,颈软,颈静脉无怒张,胸廓对称,呼吸平稳,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,下腹膨隆,有压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,肛周外生殖器无异常,脊柱略后凸畸形,四肢活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 肛诊:前列腺Ⅱ°增生,质稍硬,无触痛,中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。 

专科情况:肛诊:前列腺Ⅱ°增生,质稍硬,无触痛,中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。

辅助检查

尿检红细胞175/ul  白细胞 118/ul 血生化正常 PSA7.49ng/ml  游离前列腺特异抗原 3.51ng/ml EKG正常 肺部CT右肺上叶后段部分细支气管扩张 右肺中上叶少许小叶性肺气肿,伴右肺中叶肺大泡 泌尿系超声:左肾囊肿并部分囊壁钙化 前列腺增生

【诊治过程】

初步诊断

前列腺增生

诊断依据

1.老年男性,68岁;

2.排尿困难一天;

3.既往有尿频尿急史,未系统治疗,否认有高血压病、糖尿病、心脏病病史,否认有手术外伤史,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史;

4.专科情况:肛诊:前列腺Ⅱ°增生,质稍硬,无触痛,中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。

鉴别诊断

前列腺癌   需术前PSA筛查及术后病理检查排除。

诊治经过

诊疗计划:

1.完善相关检查(血尿常规、生化等);

2.给予留置导尿、抗感染等对症治疗;3.建议手术治疗。 麻醉前访视:患者老年,前列腺良性增生诊断明确,心肺功能尚可。拟在动脉监测下行椎管内麻醉。必要时全身麻醉。 麻醉简要经过:入室静脉穿刺补液,胶体为主。超声引导下桡动脉穿刺置管测压,监测SPO2 HR  RR ,有侧卧位下取L34穿刺,成功后腰麻,见脑脊液流出且通畅后腰麻针注入0.5%左布比卡因2.5ml,头向置管畅,妥善固定后备用,平面T10-S,截石位下手术,术中监测动脉血气分析监测电解质。术毕接PCEA回病房交班。 手术简要经过:患者麻醉成功后取截石位,常规手术野消毒铺巾;根据病人尿道口大小选择24F切除镜,插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内,退出闭孔器,置入切除镜和30°镜,持续膀胱灌注膀胱保持视野清晰,检查见前列腺中叶及两侧叶增生肿大堵塞尿道,膀胱及两侧输尿管开口正常,首先以6点作标记切除,切除标志沟,然后切除中叶,依次切除两侧叶,顶叶,最后切除前列腺尖部,直至外科包膜,拔出操作镜,用Ellik排出器吸出膀胱内前列腺组织约40克,创面彻底止血后置22F导尿管持续膀胱冲洗。术毕。手术经过顺利,返回病房。术后心电监护持续膀胱冲洗保持尿管通畅,抗炎止血补液对症支持治疗。8天后治愈出院。

诊断结果

前列腺增生

【分析总结】

前列腺增生为老年男性常见疾病,切除肥大增生的前列腺组织的手术方式很多,对于前列腺重量在40-50g以下的现大多数采用TURP。此类患者一般高龄且合并症多如心脏血管和呼吸系统疾患以及肾功能不全,加上脊柱骨质增生融合钙化或腰椎间盘突出等,给麻醉带来困难和风险,故术前应仔细评估患者的并发症,把握手术风险,做好术前准备并制定好手术麻醉方案。 麻醉选择如无禁忌首选椎管内麻醉,以腰硬联合麻醉为主,平面控制在T10以下即可,与全身麻醉相比,减少术后深静脉血栓及降低术后高凝状态,维持正常凝血和血小板功能椎管内麻醉有优势,且术中患者清醒,不易掩盖TURP综合征和膀胱穿孔症状体征,术后PCEA患者舒适度高。有椎管内麻醉禁忌症者可谨慎实施气管内全麻。本例患者呼吸系统存在问题,气管内全麻风险较高,虽然硬膜外穿刺有一定困难,仍成功实施CSEA,平面适当,镇痛完善。另外有创测压实时监测血压并随时监测血气分析,避免出现TURP综合征,尤其稀释性低钠血症和酸碱失衡电解质紊乱等。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】