龙胆泻肝汤加减治疗不寐属肝火扰心一例

主诉

女性,26岁,职工
失眠伴心情烦躁易怒3个月。

现病史

患者自诉本次发病缘于3个月前与家人争吵后、情志不畅，从而出现失眠，入睡困难，平均每日睡眠3-4小时，严重时彻夜不眠，平时伴有急躁易怒，伴有头晕、头胀痛，伴口干、口苦，伴胸胁胀痛，无意识及肢体活动障碍，在当地诊所给予帮助睡眠药物治疗（具体名称及用量不详），失眠症状无好转，今为求进一步诊治故来我院。现症见：失眠，急躁易怒，头晕，头痛，口干，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大小便正常。

既往史

既往体健；否认"高血压、冠心病、糖尿病"病史；否认"肝炎、结核"等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

个人史

生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，无烟、酒等特殊不良嗜好，无性病接触史。

查体

T: 36.5℃，P: 73次/分，R: 19次/分，BP: 100/70mmHg。

神志清，精神差，呼吸平稳，自动体位，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律73次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。

辅助检查

血常规示：CRP1 0.50 mg/L、WBC 4.45 10~9/L、Neu# 2.60 10~9/L、RBC 4.3610~12/L、HGB 121.00  g/L、PLT 171.00 10~9/L。肝肾功示：TP 58.90 g/L↓、ALB 41.60 g/L、GLO 17.30 g/L ↓、ALT 12.50 U/L、AST 10.80 U/L ↓、Urea 4.34  mmol/L、GLU 5.08  mmol/L。

初步诊断

不寐   肝火扰心证

诊断依据

患者为青年女性，病因在于家人争吵后，情志不遂，时间长了以后，忧思郁结，造成肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，舌红，苔薄黄，脉弦数为肝火扰心之象，所以本病属中医"不寐"范畴，证属肝火扰心证。

鉴别诊断

1.一过性失眠：在日常生活中常见，可见一时情志不舒、生活环境改变，或因饮用浓茶、咖啡和服用药物等引起。一般有明显诱因，且病程不长。一过性失眠不属病态，也不需任何治疗，可通过身体自然调节而复常。 

2.生理性少寐：多见于老年人，虽少寐早醒，而无明显痛苦，属生理现象。

诊治经过

根据患者为青年女性，病因在于家人争吵后，情志不遂，时间长了以后，忧思郁结，造成肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐，舌红，苔薄黄，脉弦数为肝火扰心之象，所以本病属中医"不寐"范畴，证属肝火扰心证。中医给予疏肝泻火，镇心安神，方用龙胆泻肝汤加减，具体如下： 龙胆草10g  黄芩10g  栀子10g  当归12g  生地9g  茯苓9g  车前草9g  泽泻10g 龙骨30g  牡蛎30g  柴胡15g  香附10g  郁金10g  佛手10g 甘草3g   炒山楂 10g   炒六神曲 10g  麦芽 10g 上方加水800毫升，水煎30分钟，取汁150毫升，二煎加水400毫升，煎20分钟，取汁150毫升，五副。每付分为两袋，早晨饭后一袋，晚上饭后一袋。

诊断结果

不寐,肝火扰心证

该患者的症状是由于与家人争吵后出现的，所以根本原因在于情志不遂，时间久了以后，肝气郁结，肝郁化火，从而出现了肝火旺盛的症状；从中医理论来讲，急躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数是肝火旺盛的四大特征。所以需要运用中医的经典方剂龙胆泻肝汤加减来治疗，由于患者有胸胁胀痛的症状，所以加用了香附、郁金、佛手这些疏肝理气的中药；患者饮食差，所以加用了山楂、六神曲、麦芽，这三种药物合用可以消食导滞、行气化瘀。嘱患者平时尽量保持良好的心情，多与家人沟通，服用中药期间需要忌食辛辣油腻**性食物。嘱患者口服五副中药后，再次就诊，根据症状、舌苔以及脉象来调整方药。