一例腰椎椎间盘突出症髓核摘除+椎间融合内固定手术治疗

主诉

男性,53岁,自由职业
腰痛伴左下肢麻木放射痛半年加重1月

现病史

患者半年前出现腰部疼痛伴左下肢麻木放射痛，劳累后加重，休息后减轻，病情逐渐加重，卧床休息后下肢症状不减轻，曾在外院就诊，未做检查，给予针灸、牵引、口服药物及小针刀治疗，效果不佳，近日来我院就诊，门诊查腰椎MRI示腰4/5椎间盘左后突出，突出程度较重，收住入院准备手术治疗，患者自患病以来，饮食睡眠大小便正常，无低热盗汗消瘦病史。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有胆囊腹腔镜手术史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.7℃，P: 89次/分，R: 20次/分，BP: 125/85mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，未触及包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律89次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，下腰部叩痛阳性，腰4/5左侧椎旁压痛明显，左下肢放射痛阳性，左下肢直腿抬高40°，加强试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，鞍区感觉正常，左小腿前外侧及足背麻木，左膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级，右下肢下肢感觉活动肌力正常，双下肢末梢循环良好，双上肢未见异常。

辅助检查

腰椎MRI：腰4/5椎间盘左后突出，腰椎退变。

初步诊断

腰椎椎间盘突出症 腰椎退变

诊断依据

患者为中老年男性，主诉：腰痛伴左下肢麻木放射痛半年加重1月，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，下腰部叩痛阳性，腰4/5左侧椎旁压痛明显，左下肢放射痛阳性，左下肢直腿抬高40°，加强试验阳性，右下肢直腿抬高试验阴性，鞍区感觉正常，左小腿前外侧及足背麻木，左膝、踝、足趾伸屈活动肌力5-级，右下肢下肢感觉活动肌力正常，双下肢末梢循环良好，双上肢未见异常。结合辅助检查：腰椎MRI：腰4/5椎间盘左后突出，腰椎退变。故腰椎椎间盘突出症 腰椎退变诊断明确

鉴别诊断

腰椎结核：本病常有腰部疼痛伴有低热、盗汗的现象，血沉偏快，一般不会表现下肢的疼痛麻木和间歇性跛行的现象，腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。 腰椎肿瘤：腰椎肿瘤也产生腰疼，它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等），予卧床休息，骨盆牵引治疗，甘露醇250ml＋**5mg消肿治疗，相关检查无明显手术禁忌症，术前检查无异常结果，结合术前腰椎核磁共振见L4-5椎间盘左后突出，患者左下肢皮肤麻木和左下肢的肌力降低，有手术指征，于入院后第3天在全麻下行腰椎后路椎板减压髓核摘除内固定椎间融合术，术后给予头孢曲松（2.0g，bid）抗感染治疗，使用3天，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，甘露醇250ml＋**5mg，qd消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，术后复查X片示原“L4-5椎间盘后突出”行椎板减压髓核摘除椎间融合术后，现复查示：内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

腰椎椎间盘突出症； 腰椎退变

腰椎椎问盘突出症是腰椎退行性疾病的一种，好发于中老年人，临床上主要表现为慢性腰痛、下肢感觉异常、腰背肌无力等症状，给患者带来痛苦的同时降低了患者的生活质量。一般根据患者的症状、体格检查以及腰椎的核磁共振结果就可以明确诊断。一般首先是进行保守治疗，比如骨盆牵引，针灸理疗，药物治疗等，当保守治疗无效或有明显的神经根受压时，外科手术治疗就成为首选治疗方式。髓核摘除+腰椎融合内固定术是目前外科手术治疗的主要方法，而其中的腰椎后路椎体间融合术是最常用的手术方法。 本例患者就是腰部疼痛半年加重伴左下肢放射样疼痛一个月，根据核磁共振看L4-5左侧神经根有明显的受压，此时保守治疗已经无效，故需要进行手术治疗，逐层进入后剥离肌肉直至显露椎板，先对L4.5椎体进行内固定，后尽可能少的切除椎板及小关节突，保留完整的后方结构，向右侧牵开硬膜囊及神经根，显露椎间盘，切开纤维环，切除椎问盘，随后搔刮终板软骨至渗血，填充松质骨后置入椎间融合器。该术式可彻底清除椎间盘组织，从根源上解除患者的腰疼症状，而且手术术中只需暴露椎板，无需显露横突，对于椎旁肌肉组织损伤小，不会导致后期患者的腰肌疼痛的现象。骨性融合是该手术后期是否复发的关键，只有达到骨性融合，才能是脊柱达到永久的稳定性，减少复发的几率也不会出现断钉的现象。