一例颈椎病（颈椎5-6椎间盘突出）的椎间盘摘除植骨融合内固定治疗

主诉

女性,64岁,农民
左侧颈肩疼痛伴左上肢麻木1年

现病史

患者1年前无明显诱因出现左侧颈肩疼痛，伴左上肢麻木感，未正规治疗，疼痛时有加重，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无大小便失禁。至我院门诊，查颈椎磁共振示颈椎病。保守治疗无效后为求进一步诊治，收住入院。患者食纳佳，两便正常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.0℃，P: 90次/分，R: 22次/分，BP: 134/81mmHg。

T:37.0℃，P:90次/分，R:22次/分，BP:134/81mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，慢性病容，自主**，步态正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律90次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况 脊柱无明显畸形，左颈肩部多处压痛，活动受限；骨盆分离挤压试验阴性；左上肢肌力正常，左手掌手背感觉减退，左侧Hoffman(+)，余肢体（-）

辅助检查

颈椎核磁共振：颈椎5-6椎间盘突出，硬膜囊受压。

初步诊断

颈椎病 颈椎5-6椎间盘突出症

诊断依据

患者为老年女性，有颈肩部疼痛不适以及左上肢麻木一年的时间，保守治疗无效，主诉：左侧颈肩疼痛伴左上肢麻木1年，专科检查：脊柱无明显畸形，左颈肩部多处压痛，活动受限；骨盆分离挤压试验阴性；左上肢肌力正常，左手掌手背感觉减退，左侧Hoffman(+)，余肢体（-），结合辅助检查：颈椎核磁共振：颈椎5-6椎间盘突出，硬膜囊受压。故颈椎病、颈椎5-6椎间盘突出症诊断明确。

鉴别诊断

颈部肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发。患者主要感觉颈椎后侧疼痛，一般经非甾药，肌松剂，令配合物理治疗后症状可明显缓解。一般不会出现明显的上肢的麻木不适的症状，核磁共振检查无明显的颈椎的椎间盘突出，目前暂时不考虑。 颈椎脊髓肿瘤：主要表现为颈椎的疼痛，部分患者会出现上肢的不适麻木的现象，和颈椎病的症状比较相似，但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响，本患者无，故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。

诊治经过

患者入院后完善术前辅助检查（血常规，肝肾功能，血糖，输血前九项，凝血功能等），术前检查无异常，排除手术禁忌后,有手术指征，于入院后第四天在全麻下行颈5-6髓核切除+椎间融合及内固定治疗，,术中诊断无改变,手术顺利,切口旁置引流管一根。术后处理：1.吸氧、心电监护，颈托外固定颈椎，注意生命体征监测；2.乳酸钠林格针500ml补液、甘露醇250ml＋**5mg消肿治疗、弥可保胶囊营养神经等治疗；术后第三天拔除引流管，切口未见明显的红肿，一周后复查颈椎正侧位片：颈椎5-6椎间盘术后，内固定以及融合器在位，2周后拆线予出院。

诊断结果

颈椎病； 颈椎5-6椎间盘突出症